Обзор литературы

Новое поколение лазеров способно было создавать 1 мм трансмуральные каналы в миокарде в течение одного сердечного цикла, что позволяло выполнять операцию на работающем сердце. Одним из наиболее важных технологических достижений комплекса сердечного лазера была связь механизма лазера со встроенным монитором ЭКГ, который, в свою очередь, контролировал через датчики ЭКГ пациента. На основании экспериментальных работ было установлено, что импульсная энергия лазера должна выдаваться на сердце на пике зубца R и до возникновения зубца Т, что позволяло исключить любое воздействие на проводящую систему, которое могло бы привести к аритмии или фибрилляции желудочков. Важным моментом проведения операции являлся контроль пенетрации луча лазера в полость ЛЖ. Первоначально адекватность пенетрации оценивали по появлению фонтанчика крови из полости ЛЖ, но позднее, с развитием метода чреспищеводной эхокардиографии (ЧП ЭхоКГ), последнюю стали применять с целью подтверждения проникновения лазерного луча в полость ЛЖ. На экране монитора при пенетрации миокарда в полости ЛЖ появлялись хорошо видимые пузырьки, представляющие собой турбулентный поток крови и пары воды, выпаренные из миокарда под действием лазера [47, 48, 179]. Сегодня разработаны и другие формы контроля перфорации миокарда, в частности, допплерография сонных артерий [93].

Согласно второму этапу протокола, после операции у больных оценивали частоту и интенсивность стенокардии, эпизоды нестабильной стенокардии, инфаркты миокарда и другие клинические показатели, такие, как нагрузочные тесты, сцинтиграфия миокарда с таллием [64, 65, 45]. Из числа больных, которым через 3 месяца (n=159), 6 месяцев (n=143) и 12 месяцев (n=95) после операции проведено полное обследование, выявившее клиническую эффективность метода, класс стенокардии (CCS) с III и IV снизился до 0, I или II у 78%, 77% и 79% больных соответственно, а у 30%, 34% и 30% больных, соответственно, полностью исчезли симптомы стенокардии [88, 89]. Кроме этого, число повторных госпитализаций после операции снизилось с 2,5 до 0,5 на одного пациента в год [89]. В этом исследовании периоперационная летальность у первых 97 больных составила 11%, снизившись до 4% у оставшихся 104 больных за счет более строгого отбора на операцию с учетом возраста, сниженной сократительной способности миокарда и других факторов риска. После операции, по данным сцинтиграфии с таллием, отмечено уменьшение числа дефектов наполнения в зонах миокарда, леченных с помощью лазера [179, 89], улучшается регионарная сократимость миокарда по данным ЭхоКГ с добутамином [54]. Однако более заметным было увеличение субэндокардиальной перфузии по отношению к субэпикардиальной по данным позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) [45]. Так, по данным O. Frazier (1995), отношение субэндокардиальной перфузии к субэпикардиальной возросло на 14% через 3 месяца после операции и на 21% - через 6 месяцев (p<0,001) [64, 65]. Кроме этого, авторы отмечают незначительное увеличение ФВ ЛЖ с 48±10% до 50±8% через 12 месяцев после операции [45]. Увеличение ФВ ЛЖ особенно заметно при проведении стрессовых проб, когда ФВ увеличивается на 19% по сравнению с дооперационной, улучшается так же кинетика стенок ЛЖ, подвергшихся лазерной реваскуляризации [64].

Таким образом, мультицентровые клинические испытания ТМЛР, как самостоятельного метода лечения больных ИБС, позволили окончательно считать его альтернативным методом реваскуляризации миокарда, достаточно эффективным и безопасным в применении [32, 35, 60, 101, 148, 159, 172, 173]. Преимущества этого метода очевидны. Это, прежде всего, выполнение операции на работающем сердце и предотвращение повреждающего действия искусственного кровообращения, укорочение времени операции до 1-2 часов, отсутствие необходимости гемотрансфузии, уменьшение времени пребывания в стационаре и восстановительного периода, значительное снижение необходимости приема медикаментов, меньшая себестоимость процедуры, улучшение качества жизни пациентов после операции и гораздо более низкая повторная обращаемость больных с рефрактерной стенокардией.и соавт. опубликовали результаты мультицентрового исследования, в котором 200 пациентов с тяжелой, рефрактерной к лечению ИБС были подвергнуты ТМЛР [89]. Периоперационная смертность составила 9%. Через 3, 6 и 12 месяцев после операции класс стенокардии был достоверно ниже исходного. Частота госпитализаций по поводу ИБС, составлявшая до лечения в среднем 2.5 раз в год, уменьшилась до 0.4. По результатам радионуклидной перфузионной сцинтиграфии или позитронно-эмиссионной томографии, после ТМЛР уменьшился и общий объем ишемизированного миокарда в передней стенке ЛЖ, которая подвергалась лазерной реваскуляризации.