Обзор литературы

Таким образом, многие исследователи сходились во мнении, что каналы остаются открытыми и проходимыми длительное время. Причина этого, на их взгляд, кроется в отсрочке нормального репаративного процесса в миокарде, сопутствующего вапоризации и карбонизации клеток лазером, который ингибирует миграцию лимфоцитов, макрофагов и фибробластов к зоне лазерного воздействия. Некоторыми авторами приводились сравнения трансмиокардиальных лазерных каналов и каналов, проделанных обычной иглой, в которых отмечалось постоянное присутствие эндотелизированных микрососудистых сплетений в области воздействия лазерного луча [127]. Так R. Hardy отмечал, что каналы после обычной акупунктуры закрывались в течение 2-х суток, в то время как каналы, проделанные лазером оставались открытыми как минимум 2 недели [80]. В то же время имеются противоречивые данные относительно того, что лазерное воздействие имеет какие-либо преимущества по сравнению с обычной акупунктурой [42, 207].

Внедрение ТМЛР в широкую клиническую практику привело к появлению большого числа работ, в которых авторы стали детально изучать структуру каналов, созданных лазером [77, 78, 80, 199]. И в противоположность первым сообщениям о проходимости каналов вышло много публикаций о том, что каналы все же закрываются в различные сроки после операции. Большой материал представили T. Krabatsch и соавт. (1996, 1997). На основании патоморфологического исследования сердец 11 больных, умерших в различные сроки после ТМЛР (на 1 - 20-е сутки), было показано, что к 5 суткам после операции все каналы были закрыты фибриновыми сгустками, эритроцитами и макрофагами. Вокруг каналов отмечалась зона некроза толщиной 500 мкм [111]. Ко 2-3 неделе после операции отмечено замещение свежих тромбов грануляционной тканью различной плотности [112]. Сходную гистологическую картину у умерших больных после операции ТМЛР приводят и другие авторы [37, 49, 71]. В экспериментальных моделях на различных животных с использованием как СО2, так и гольмиевого лазеров, в последнее время не было обнаружено открытых и проходимых каналов [36, 61, 63, 73, 107, 145, 146, 160].

Таким образом, на сегодняшний день с большой долей уверенности можно сказать, что каналы, проделанные в миокарде с помощью лазеров различных типов, закрываются в течение ближайших 24 - 48 часов после операции. Вначале в просвете канала формируются тромбы, состоящие из коллагеновых волокон и клеточных элементов, впоследствии происходит репаративный фиброз и замещение тромбов грануляционной тканью, характерной для обычного воспалительного процесса [70, 71, 113].

Разноречивые суждения о проходимости каналов не позволяют прийти к единому мнению о механизме положительного клинического эффекта ТМЛР. Первые представления о создании и функционировании соустий между полостью левого желудочка и интрамиокардиальными синусоидами сегодня опровергаются многочисленными экспериментальными и клиническими данными о том, что созданные лазером каналы в ближайшее после операции время закрываются [124, 125, 132, 175]. Несмотря на то, что некоторые авторы находят функционирующие трансмиокардиальные каналы по данным контрастной вентрикулографии, контрастной эхокардиографии, либо в экспериментальных моделях, убедительных данных, свидетельствующих о длительной проходимости каналов, нет. Наиболее вероятной, на сегодняшний день, является гипотеза о стимуляции в зоне воздействия лазерного луча неоангиогенеза и, вследствие этого, улучшении перфузии ишемизированных зон миокарда [38, 42, 108, 126, 127, 141, 146, 161, 181, 208]. И действительно, как было сказано выше, в зонах, прилегающих к созданным лазером каналам, многие авторы находят множественные эндотелизированные образования, представляющие собой микрососудистую сеть. Развитию микрососудистой сети могут способствовать фибриновые тромбы в просвете созданных каналов и термически поврежденный миокард, посредством фактора роста фибробластов, трансформирующего рост фактора-бета, а так же сосудистого эндотелиального фактора роста [36, 62]. Кроме того, некоторыми авторами в зоне воздействия лазерного луча были обнаружены коллаген IV типа, характерный для базальной мембраны формирующихся сосудов [113] и a и b 3-интегрин, необходимые для адгезии эндотелиальных клеток к экстрацеллюлярным матричным компонентам, что наблюдается при неоангиогенезе [36, 123]. Allan M. Lansing сообщил об обнаружении у 23 пациентов, которым была выполнена ТМЛР, сосудистого эндотелиального фактора роста (VEGF), причем концентрация его в крови на 7 день после операции увеличилась на 400% по сравнению с дооперационной [121]. Еще одним фактом, свидетельствующим в пользу теории ангиогенеза после ТМЛР, является постепенное улучшение клиники в течение первого года у больных, перенесших ТМЛР [89].