Обзор литературы

Недавно D. Burkhoff и соавт. [38] опубликовали результаты рандомизированного исследования по сопоставлению результатов ТМЛР с помощью Ho:YAG лазера компании CardioGenesis у 92 больных и медикаментозного лечения у 90 больных, проведенного в 16 центрах США.

Авторы оценивали:

класс стенокардии;

переносимость нагрузок;

качество жизни;

дипиридамоловый таллиевый стресс-тест.

Заключение, которое было сделано по материалам данного рандомизированного исследования, гласит:

ТМЛР:

· снижает класс стенокардии;

· увеличивает толерантность к физическим нагрузкам;

· улучшает качество жизни.

В марте же 1996 года, т. е. параллельно, были начаты операции ТМЛР, выполняемые с помощью гольмиевого лазера корпорации Eclipse [31]. А уже в сентябре 1998 г. на очередной конференции Европейской ассоциации кардио-торакальных хирургов в Брюсселе были представлены данные мультицентрового рандомизированного исследования, выполненного у 221 больного из 21 центра, в котором были сопоставлены результаты ТМЛР в сочетании с АКШ и изолированного АКШ. Как оказалось, летальность во второй группе в 8 (!) раз превышала таковую в первой (7% и 0,9%, соответственно).

В 1999 г. K. Allen и соавт. [31] опубликовали результаты сопоставлений ТМЛР, выполненной с помощью Ho:YAG лазера фирмы Eclipse, и медикаментозного лечения по данным оценки состояния 275 больных, пролеченных с помощью указанных методик в 18 центрах США.

Результаты этого рандомизированного мультицентрового исследования свидетельствуют о снижении класса стенокардии и уменьшении числа сердечных осложнений по сравнению с больными, леченными медикаментозно.

Использование низкоэнергетических гольмиевых (Ho:YAG) лазеров, которые излучают импульсы в пульсирующем режиме с длиной волны 2,1 мкм, стало новым этапом в развитии ТМЛР. Излучение с такой длиной волны способно передаваться посредством фиброволоконной оптики, что дает определенные преимущества в клиническом применении гольмиевых лазеров. Экспериментальные исследования [17, 22, 107, 145, 169, 197, 210] показали, что применение гольмиевых лазеров безопасно, не вызывает серьезных дизритмий, а гистологическое сравнение каналов, созданных гольмиевым и СО2 лазерами, не выявило принципиальных различий [62]. А использование фиброволоконной оптики создает целый ряд преимуществ. Во-первых, гибкое волокно дает возможность достигать любой зоны миокарда. Во-вторых, появилась возможность выполнить ТМЛР из самой полости ЛЖ, так называемую эндокардиальную ТМЛР [97, 105, 106, 209].

Поиски возможностей использования ТМЛР для формирования каналов с внутренней эндокардиальной стороны миокарда были начаты еще в 1991 году. Несомненно, эту группу исследователей воодушевило использование лазерных технологий в ангиопластике, и, в частности, использование для этих целей XeCl лазера с длиной волны 301 нм.

В экспериментах in vivo удалось показать, что создание таких каналов принципиально возможно, и более того, анализ перфузии миокарда с помощью микросфер выявил кровоток через созданные лазером каналы [107]. Кроме того, появились экспериментальные работы об использовании эндокардиальной ТМЛР посредством чрескожного бедренного доступа как при ТЛБАП [100, 154, 177], что в совокупности с другими преимуществами делает этот метод доступным для крайне тяжелых больных. Группа итальянских хирургов, под руководством M. Galli, сообщила о выполнении 39 операций чрезкожной ТМЛР с использованием гольмиевого лазера [69]. Результаты этих вмешательств свидетельствуют о большой перспективе малоинвазивной ТМЛР.

Недавно о результатах ТМЛР с использованием еще одного вида лазеров, а именно эксимерного, на большой серии операций, доложил доктор M. Klein из университета Генриха Гейне (Дюссельдорф, Германия). Но на 126 операций ТМЛР была использована как самостоятельный метод только у 4 больных [103]. Эти факты свидетельствуют о том, что диапазон использования низкоэнергетических лазеров в качестве самостоятельного метода лечения ограничен.

И, тем не менее, независимо от того, используются низкоэнергетические лазеры самостоятельно или в сочетании с АКШ, результаты их использования вполне удовлетворительны и сопоставимы с применением СО2 лазеров.