Обзор литературы

Другими теориями, объясняющими клинический эффект ТМЛР, могут быть: локальная “анестезия” вследствие деструкции миокардиальных нервных окончаний и эфферентных нервных путей [84, 98, 116, 181] с последующей миокардиальной “реабилитацией” и вторичным формированием коллатерального кровотока; стимуляция вазодилатации и образование коллатерального кровотока вследствие термоакустического эффекта или высвобождения тканевых вазоактивных веществ; не исключен так же эффект плацебо.

Попытки ряда исследователей расширить показания к ТМЛР и применить его при острой ишемии миокарда успеха не имели. Только в двух экспериментах [86, 95] был отмечен протективный эффект лазерной реваскуляризации в опытах с перевязкой передней межжелудочковой ветвью (ПМЖВ). В остальных же экспериментальных работах многие авторы указывают на то, что при острой ишемии эффект ТМЛР минимален и не может быть достаточным для адекватной защиты миокарда [56, 81, 107, 117, 164, 165, 200, 201, 206, 207].

Учитывая появление новых мощных лазеров и, соответственно, новых подходов к использованию ТМЛР в качестве самостоятельного метода, в США был разработан двухэтапный протокол клинических исследований. Первый этап предполагал оценить эффективность метода как дополнительной процедуры у больных, которым выполнялось АКШ. В США к выполнению первого этапа протокола был привлечен госпиталь св. Луки в Милуоки. На этом этапе 12 больных были подвергнуты комбинированной реваскуляризации миокарда - АКШ и лазерной реканализации. Критериями отбора больных на операцию служили: диффузное многососудистое поражение, полная окклюзия хотя бы одного сосуда, обратимость изменений миокарда в зоне, подвергающейся лазерной реваскуляризации, и наличие хотя бы одного сосуда, подлежащему шунтированию. Операции выполняли на остановленном сердце, после того, как по обычной методике выполнялось шунтирование коронарной артерии, приступали к созданию каналов с помощью лазера. 80 Вт СО2 лазером перфорировали трансмиокардиальные каналы в направлении от эпикарда к эндокарду, используя свободно перемещающийся рукав с фокусным расстоянием 125 мм и диаметром создаваемых в миокарде отверстий 0,17 мм. Число отверстий в миокарде определялось размером зоны, требующей реваскуляризации. Обычно число отверстий составляло 10-12.

Комментируя первые результаты [140], авторы пришли к выводу, что трансмиокардиальная реваскуляризация миокарда с помощью СО2 лазера является жизнеспособным альтернативным методом лечения ишемизированного миокарда. Послеоперационные исследования показали увеличение зон потребления таллия по данным сцинтиграфии в областях лазерной реваскуляризации, на вентрикулограммах у 6 из 10 больных обнаружены проходимые каналы. Сократимость миокарда ЛЖ улучшилась у 8 из 10 больных [140]. Таким образом, больные с диффузным поражением коронарных артерий, малым калибром пораженных сосудов и с плохим результатом множественного шунтирования являлись подходящими кандидатами для этой процедуры [43, 159].

Второй этап клинических испытаний лазерной реваскуляризации предполагал использование ТМЛР в качестве самостоятельной процедуры. Он был начат после того, как был сконструирован Heart Lazer (1992) синхронизированный с электрокардиограммой (ЭКГ). К этой работе были привлечены 4 центра в США (госпитали и университетские клиники Хьюстона, Бостона, Сан-Франциско и Милуоки), а для проделывания каналов в миокарде стали применять высокоэнергетические 850 Вт СО2 лазеры. Показанием к операции изолированной ТМЛР являлась стенокардия, не поддающаяся медикаментозному лечению у больных, у которых анатомические особенности не позволяли провести обычные методы реваскуляризации миокарда, такие как АКШ или ТЛБАП. Противопоказаниями к ТМЛР считали ФВ ЛЖ < 30%, серьезные системные заболевания, невозможность перенести торакотомию [179]. Испытания по второму протоколу были прекращены, после того как были выполнены операции 200 больным. Все операции выполнялись высокоэнергетическими СО2 лазерами из левой переднебоковой торакотомии под общей анестезией с использованием двухпросветных интубационных трубок [75, 184]. На 1 см2 миокарда делали 1 канал, приблизительно 25-30 каналов за одну операцию. Кровотечение обычно останавливалось самостоятельно в течение 1-2 минут, либо требовало прижатия марлевым тупфером или прошивания. Операционная рана зашивалась с оставлением дренажей в плевральной полости, и больные, как правило, были экстубированы еще в операционной. Длительность операции составляла 1,5-2 часа.