Обзор литературы
Большой опыт накоплен в университетском центре Марбурга (Германия) под руководством B. Maisch. За период с 1994 года там выполнено 134 операции, из них 67 ТМЛР и 67 ТМЛР в сочетании с АКШ [36, 68, 114, 128, 143, 144]. После операции отмечено значительное улучшение клинической картины, снижение ФК до 1,7 (CCS) в группе ТМЛР + АКШ и до 1,9 (CCS) в группе ТМЛР. Толерантность к физической нагрузке повысилась с 21 до 89 Вт по данным велоэргометрии, сцинтиграфия выявила улучшение перфузии миокарда вплоть до 40% [114]. В представленной литературе авторы не сообщают о летальных исходах в периоперационном периоде.
Тенденции современной кардиохирургии в использовании минимально инвазивных процедур находят свое отражение и применительно к ТМЛР. Это относится не только к минимальному доступу или упомянутым выше торакоскопическим операциям. Возможность выполнения ТМЛР на бьющемся сердце и развитие хирургии КА без ИК позволили объединить вместе эти процедуры [53, 69, 166, 168, 185].
Наибольшим опытом выполнения ТМЛР в сочетании с АКШ на работающем сердце обладает N. Trehan из медицинского центра в Дели, Индия. Он сообщил о 56 больных, которым была выполнена ТМЛР в сочетании с шунтированием одной или двух КА на работающем сердце [186]. Подобная тактика применялась у больных, у которых использование искусственного кровообращения из-за наличия сопутствующих операций или очень тяжелого поражения аорты не представлялось возможным. Периоперационная летальность составила 1,8%. Авторы считают методику не только технически выполнимой, но и достаточно безопасной, с отличными непосредственными результатами.
В последнее время расширяются показания для применения лазерной реваскуляризации [66, 79, 129, 130]. Появились сообщения об успешных операциях ТМЛР у больных с атеросклерозом КА после пересадки сердца. В госпитале Св. Луки в Милуоки 2 больным с трансплантированным сердцем выполнены ТМЛР и ТМЛР в сочетании с АКШ. Оба больных выжили, отмечено снижение ФК стенокардии (NYHA) с IV до II и повышение ФВ ЛЖ с 29 до 52% в первом случае и с 20 до 56% во втором [66, 162].
Таким образом, ТМЛР в сочетании с АКШ является достаточно новым и эффективным методом реваскуляризации миокарда, который наряду с АКШ и ТЛБАП играет важную роль в лечении больных ИБС. Вместе с тем, как сама методика, так и трактовка результатов требуют дальнейшей разработки. Недавно А.А. Хелимским была защищена кандидатская диссертация «Непосредственные и среднеотдаленные результаты ТМЛР у больных ИБС» [26], в которой проанализирован опыт выполнения изолированных процедур ТМЛР в нашем Центре. Но в последние годы число сочетанных операций ТМЛР с методами прямой реваскуляризации в нашем Центре, как и во всем мире, неуклонно растет. Анализ результатов сочетанных операций в отечественной литературе отсутствует. В нашем Центре, уже в процессе написания настоящей работы была выпущена первая в стране монография под редакцией академика Л.А. Бокерия, И.И. Беришвили, Ю.И. Бузиашвили, И.Ю. Сигаева «Трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация» [4], в которой обобщен мировой опыт применения ТМЛР, описаны результаты операций с применением ТМЛР в нашем Центре. Однако, ряд вопросов, касающихся выполнения сочетанных операций, на момент выхода в свет монографии еще не был проанализирован. Не были определены методики оценки повреждения миокарда при операциях с ТМЛР, не были даны рекомендации по количеству перфорационных отверстий при выполнении разных видов ТМЛР. Не до конца был проведен анализ осложнений и летальности.
Все это определило выбор цели нашего исследования: изучить непосредственные результаты сочетанных операций ТМЛР и АКШ у больных ИБС.