Обзор литературы
Для того, чтобы оценить эффективность ТМЛР у больных с выраженной стенокардией и сравнить ее с результатами лечения той же группы больных медикаментозными средствами, был предпринят третий этап исследования, в который вошли 12 ведущих центров США, занимающихся ТМЛР. На ежегодной 77-й сессии Американской ассоциации торакальных хирургов R. March и соавт. [130] представили результаты этих исследований. Из 77 пациентов, первоначально подвергшихся ТМЛР с использованием СО2 лазера, у 72% наступило улучшение как минимум на 2 ФК. Из 83 пациентов, которые лечились медикаментозно, ФК не изменился у 69%, а у 31% больных даже ухудшился. Через 6 месяцев после ТМЛР выживаемость, отсутствие симптомов нестабильной стенокардии или отсутствие перехода больных в IV ФК наблюдались у 73% больных, в то время как среди пациентов, пролеченных медикаментозно этот показатель составил всего 12%. Качество жизни улучшилось на 127% после ТМЛР и не изменилось в группе с медикаментозной терапией. Двадцать шесть пациентов (31%) из группы медикаментозной терапии пришлось оперировать из-за ухудшения состояния, летальность в этой группе составила 25%, в сравнении с 1% летальностью при изначально выполненной операции. На основании этого авторы сделали вывод, что у больных с выраженной стенокардией выживаемость, качество жизни и функциональный класс (ФК) стенокардии при использовании ТМЛР значительно улучшаются. Продолжение медикаментозной терапии на фоне ухудшающегося статуса повышает риск ТМЛР и ухудшает прогноз, что ставит вопрос о своевременном выполнении этой операции [31, 130].
В 1995 году было начато контролируемое рандомизированное исследование по сопоставлению результатов ТМЛР с данными медикаментозного лечения у больных с III и IV ФК стенокардии. В исследовании также была подтверждена эффективность ТМЛР в устранении стенокардии и улучшении перфузии миокарда [131].
Практически параллельно с СО2 лазером, для ТМЛР стали разрабатываться и гольмиевые лазеры. Так, компания - предшественница сегодняшней корпорации Eclipse, начала свои разработки в этом направлении в 1989 г., то есть практически вслед за корпорацией PLC.
К 1994 г. сразу 2 вновь созданные компании (уже упоминавшаяся Eclipse и CardioGenesis ) сконструировали Ho:YAG лазеры для ТМЛР. Они, и еще одна компания - Trymedine - задались целью разработать Ho:YAG лазеры для выполнения ТМЛР “изнутри- наружу” (inside - out).
Основоположники и вдохновители идеи ТМЛР - M. Mirhoseini, J. Fisher и другие, - очевидно, искренне верившие в длительную проходимость лазерных каналов (и полагая, что для этого необходимо формирование “идеально” ровных и гладкостенных каналов с небольшим термическим повреждением миокарда), отнеслись к идее “сверления” c помощью гольмиевых лазеров (формирующих зигзагообразные каналы с выраженным повреждением миокарда) весьма скептически, полагая, что разработчиками гольмиевых лазеров движет больше желание, нежели объективные основания и здравый смысл.
Тем не менее, такие операции стали выполняться. Но сначала гольмиевые лазеры стали использоваться по традиционной методике с перфорированием миокарда от эпикарда к эндокарду. Первая такая операция с помощью гольмиевого лазера корпорации CardioGenesis была выполнена в марте 1996 г., и уже в октябре 1996 г. на 10-й ежегодной конференции Европейской ассоциации кардио-торакальных хирургов в Праге был созван специальный сателлитный симпозиум, на котором A. Diegeler [51] представил предварительные данные мультицентрового исследования по анализу результатов клинического использования гольмиевого лазера в трех центрах США (Stanford, Columbia, Washington) и пяти центрах Европы [Лейпциг и Бад Оеунхаузен (Германия), Вена (Австрия), Уллеваа (Норвегия), Лунд (Швеция)].
В исследованиях была проанализирована динамика функционального класса стенокардии, переносимости нагрузок, данные стресс-сцинтиграфии с Tl-201 и дипиридамолом и качество жизни до и после операции ТМЛР. Как показали эти исследования, у 93% больных класс стенокардии снизился как минимум на 1 единицу, а у 62% - на 2 единицы и более. Аналогично, достоверно (р<0,01) улучшилась переносимость нагрузок.