Обзор литературы

Другое достижение современных технологий - видеоторакоскопическая техника - так же нашло применение в области ТМЛР. В ряде экспериментальных работ авторы доказали возможность использования торакоскопического оборудования для создания каналов с помощью СО2 лазеров [76, 50], показав при этом, что процедура становится безопаснее и эффективнее при миниинвазивной технологии, а так же позволяет снизить число осложнений и себестоимость лечения. A. Milano и соавт. [134] уже сообщил о двух больных, прооперированных торакоскопически.

Таким образом, торакоскопическая ТМЛР является логическим продолжением этого вида лечения больных ИБС.

Как известно, первая операция ТМЛР выполнялась в сочетании с АКШ. Как только была доказана принципиальная возможность выполнения ТМЛР, и по мере того, как были сконструированы соответствующие лазерные установки, позволяющие обезопасить операции, ТМЛР стали применять в качестве изолированных процедур.

Однако, как показала история, необходимость в интегрированных операциях не отпала. Более того, как оказалось, в ряде случаев такая комбинация вмешательств не только желательна, но и обязательна.

Как известно, наличие поражений в дистальных сегментах коронарных артерий не влияет на непосредственные результаты АКШ. Однако, в отдаленные сроки наличие дистальных сужений и диффузного поражения русла коронарных артерий существенно увеличивает число осложнений, количество случаев с возвратом стенокардии, заметно укорачивает сроки эффективного функционирования шунтов и, нередко, заканчивается фатально [94, 122, 168]. Как указывают H. Schaff и соавт. [171] наличие нешунтабельных коронарных артерий является наиболее значительным прогностическим признаком отдаленных осложнений и летальности после АКШ.

С другой стороны, с учетом современных представлений о механизмах эффективности ТМЛР, все больше авторов сходится во мнении, что несмотря на то, что у большинства больных с конечной стадией поражения коронарных артерий развиваются коллатерали, для эффективности ТМЛР очень важно, чтобы у больного был сохранен кровоток хотя бы по одной из главных коронарных артерий [131].

Наметившая в последнее время очевидная тенденция выполнения интегрированных операций, предполагающих сочетание ТМЛР и АКШ, преследует 2 цели. Во-первых, эффективное функционирование микрососудистой сети и коллатералей, индуцированных ТМЛР, возможно только при наличии магистрального кровотока хотя бы по одной из главных коронарных артерий, чего можно достичь только с помощью АКШ. Во-вторых, при наличии хотя бы одного шунтабельного сосуда, очевидно, при отсутствии каких-либо противопоказаний, его целесообразно шунтировать. J. Vincent и соавт. [191] сочетали ТМЛР с АКШ в 48% случаев, A. Diegeler и соавт. [52] - у 42,8% пациентов. Согласно S. Burns и соавт. [39], представивших суммарный опыт проведения ТМЛР в 21 центре Европы и Азии у 967 пациентов, частота сочетания ТМЛР с АКШ в целом на все центры составила 32%. В этом смысле, очевидно, уместно высказывание A. Lansing [119]: “Мы должны лечить не какую-нибудь зону миокарда, мы должны лечить всё сердце”. T. Krabatsch и соавт. [110] также отдает предпочтение шунтированию всех шунтабельных коронарных артерий, сочетая АКШ с ТМЛР в зонах нешунтабельных коронарных артерий. Они выполнили 17 таких операций с нулевой летальностью.

Как показали результаты изучения факторов риска летальности по данным 132 изолированных операций ТМЛР, выполненных с помощью СО2 лазера, у больных с хорошим коронарным кровотоком хотя бы в зоне одной коронарной артерии или бассейне коронарной артерии с хотя бы одним проходимым шунтом после ранее выполненной АКШ, имеется значительно меньший риск интраоперационной и отдаленной летальности [38].

Сегодня операции АКШ выполняются как в сочетании с СО2 [57, 191], так и с гольмиевым [29, 30, 52], и эксимерным [103, 104] лазерами.

Результаты свидетельствуют о хорошей переносимости операции (периоперационная выживаемость 89,2%) и значительном улучшения самочувствия после нее. Все без исключения пациенты отзывались о своем самочувствии после операции, как “лучше, чем год назад”. У 40% больных после ТМЛР ФК стенокардии (CCS) снизился с III-IV до 0-I, а в группе после ТМЛР+АКШ такое снижение наблюдалось у 84% пациентов.