Обзор литературы
Теоретической базой ТМЛР послужили работы J. Wearn и соавт. (1933), которые на основании 15 аутопсий у человека описали уникальное явление микроанатомии сердца - наличие в нем интрамиокардиальных синусоид [90, 202]. Синусоиды, различаясь по размерам и структуре, представляют собой сеть артерио-полостных, артерио-артериолярных, артерио-венозных и венозно-полостных соединений [143, 178, 188]. Подобная система кровоснабжения миокарда присутствует в основном у рептилий, и, в частности, у аллигаторов, у которых 70% миокарда перфузируется из полости левого желудочка и только 30% - посредством коронарных артерий [108]. У человека в нормальных условиях синусоидный тип кровообращения сердца присутствует лишь в зародыше, постепенно заменяясь на эпикардиально - коронарный в ходе дальнейшего развития. При ряде пороков, и, в частности, таких, как гипоплазия левого желудочка [152], либо гипоплазия правого желудочка (при атрезии легочной артерии с интактной межжелудочковой перегородкой) так же находят функционирование синусоид [67, 72, 153]. Кроме того, кровоток через миокардиальные синусоиды заметно увеличивается при стрессовых ситуациях и при полной окклюзии коронарных артерий [45]. Сегодня в литературе описаны и казуистические случаи сохранения синусоид у взрослых людей [182]. Данные факты позволили предположить, что с помощью лазера можно создать каналы, соединяющие полость левого желудочка с интрамиокардиальной сетью синусоид, позволяющие осуществить как бы “рептилизацию” или "эмбрионизацию" человеческого сердца.
В конце 1983 года Mirhoseini [137] была выполнена операция трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации (ТМЛР) в сочетании с АКШ. Операция была выполнена в Милуоки (шт. Висконсин, США) в медицинском центре Св. Луки. В последующем Mirhoseini выполнил серию из 12-ти операций, сочетающих АКШ и ТМЛР.
В 1989 году, через 4 года после операции умер один из больных первой серии (первой фазы исследований в США). Больной умер от несердечных причин, и родственники предоставили сердце в госпиталь Св. Луки. На вскрытии было выявлено, что все каналы проходимы на всю длину, за исключением последних эпикардиальных двух миллиметров [61].
Говоря о начале операций на бьющемся сердце, очевидно, следует отметить еще одну важную дату. В 1987 году, на Рождество, администрация Сетона (медицинский центр в Дэли Сити, шт. Калифорния, США) приняла решение начать разработку программы по ТМЛР.
В январе 1990 года J. Crew [47] из Сетонского медицинского центра (Daly City, California) выполнил первую операцию изолированной ТМЛР на бьющемся сердце в США. Эта операция была выполнена с помощью Heart Laser первой генерации. Операция выполнена 82-летнему мужчине, который ранее перенес 2 операции АКШ. С тех пор до 1998 года в Сетонском медицинском центре было выполнено 25 операций ТМЛР на бьющемся сердце.
Как показали первые экспериментальные исследования [24, 25, 139, 140], каналы, создаваемые с помощью лазера, остаются открытыми и могут перфузировать миокард, защищая его от ишемии. Первые гистологические данные о проходимости трансмиокардиальных каналов после воздействия лазера представил М. Mirhoseini. Он и его коллеги сообщили об оставшихся открытыми в течение 2-х лет после операции каналах [139, 140]. Так по его данным, каналы изнутри были покрыты эндотелием и оставались проходимыми. Вокруг каналов сохранялся жизнеспособный миокард. Позднее M. Okada и соавт. так же сообщили о проходимых каналах через несколько лет после операции [156, 157, 158]. Причем считается, что M. Okada первым использовал лазерное воздействие на миокард за пределами США. На самом деле, вслед за M. Mirhoseini, первые успешные операции по трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации миокарда были проведены отечественными хирургами Ю. Ю. Бредикисом и О. Н. Скобелкиным в 1984 году с помощью эрбиевого лазера [6, 7, 8, 12, 20, 24, 25]. Многочисленные эксперименты на животных показали наличие проходимых каналов в разные промежутки времени [80, 86, 87, 93, 209]. К. Horvath продемонстрировал не только 30-дневную проходимость каналов после ТМЛР, но и улучшение контрактильности миокарда в экспериментальной модели острой ишемии на овцах [87]. В поддержку этих экспериментальных исследований были даны короткие сообщения об единичных наблюдениях проходимости каналов на вскрытиях в различные сроки после операции [44].