Обзор литературы

трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация ишемический болезнь

Несмотря на значительные успехи современной медицины, ишемическая болезнь сердца (ИБС) остается одной из ведущих причин инвалидизации и смертности взрослого населения ведущих стран мира [3, 82]. По данным Европейского кардиологического общества смертность от ишемической болезни сердца в нашей стране оказалась наивысшей в Европе, как среди лиц в возрасте от 35 до 65 лет, так и среди лиц старше 65 лет. Хирургическая реваскуляризация при ИБС представляет собой одно из самых значительных достижений медицины. Уже на заре применения метода было отмечено, что в результате операции исчезают симптомы стенокардии, улучшается переносимость физических нагрузок и снижается смертность.

Развитию хирургических способов лечения ишемической болезни сердца придаётся очень большое значение [3]. В настоящее время основными методами хирургического лечения атеросклеротического поражения коронарных артерий являются различные варианты аортокоронарного шунтирования (АКШ) и транслюминальной баллонной ангиопластики (ТЛБАП), включая стентирование.

Исторически, попытки увеличить кровоток в ишемизированном миокарде начинались с методов непрямой реваскуляризации миокарда. Еще в 30-е годы C. Beck [34] с целью реваскуляризации миокарда пересаживал сальник, париетальный перикард или медиастинальный жир к поверхности сердца (C.Beck, 1935). Позднее, А. Vineberg с помощью интрамиокардиальной имплантации внутренней грудной артерии пытался восстановить коллатеральный кровоток в миокарде [192, 193]. Эти операции не имели выраженного клинического эффекта, были высокотравматичными и в дальнейшем уступили место в хирургическом лечении ИБС методам прямой реваскуляризации миокарда. Шестидесятые годы ознаменовались бурным развитием аортокоронарного шунтирования (АКШ) и повышенным интересом многих исследователей к этому методу реваскуляризации миокарда. Экспериментальное обоснование этого метода связано с работами В. П. Демихова (1960), а первое клиническое использование - с пионерскими работами В. И. Колесова [18], R. Favaloro [59] и D. Effler [58]. Анатомо-физиологическая обоснованность и высокая клиническая эффективность метода послужили стимулом для широкого распространения операции во многих клиниках и странах мира. Однако, достигнув огромных успехов в лечении больных ИБС, хирурги вновь столкнулись с неокончательной разрешимостью проблемы реваскуляризации миокарда. Оказалось, что приблизительно в 25-30% случаев калибр коронарных сосудов недостаточен для эффективного шунтирования [10, 58]. Более того, часть сосудов подвержена диффузным изменениям, и они так же являются нешунтабельными. Не менее сложна и проблема эффективной помощи больным, перенесшим две и более операции АКШ и множественные ангиопластические процедуры [15, 170, 190].

Вновь возникшие вопросы заставили исследователей по новому подойти к решению проблемы и попытаться доставить кровь к ишемизированным участкам миокарда непосредственно из полости левого желудочка (ЛЖ). Попытки реваскуляризации миокарда из полости ЛЖ предпринимались давно и начинались они практически одновременно с началом разработок прямых методов реваскуляризации миокарда. Исследователи пытались соединить интрамиокардиальную сосудистую сеть с полостью левого желудочка, реваскуляризировать область ишемии путем воздействия на эндокард с помощью насечек [121], либо его иссечения [85, 194]. Еще в 1957 году C. Massimo и L. Boffi [133] разработали экспериментальную технику по созданию сообщений между полостью левого желудочка и миокардом, используя Т-образные пластиковые трубки. Варианты этой техники со свободными артериальными трансплантатами, полиэтиленовыми трубками были использованы и другими исследователями [74, 121]. Позднее работами P. Sen, R. Piffare, A. Kazei и других авторов были продолжены эксперименты по созданию искусственных трансмиокардиальных каналов методом акупунктуры, исследовалась принципиальная возможность поступления оксигенированной крови из полости левого желудочка в ишемизированный миокард [99, 176, 196]. В 1967 году M. White и J. Hershey впервые опубликовали данные по успешному клиническому применению трансмиокардиальной механической акупунктуры у одного больного [83, 204]. P. Walter и соавт. [198] создавали такие же каналы с помощью 1,4-4,0 мм канюль.