Обследование больных через 3 месяца после операции.

-ая группа - изолированные операции ТМЛР (n=70);

-ая группа - операции ТМЛР в сочетании с другими методами реваскуляризации миокарда (ТЛБАП, МИРМ, АКШ) (n=95).

По данным анамнеза 46 больных первой группы перенесли инфаркт миокарда в разные сроки до операции (65.7% больных), подтвержденный клинико-инструментальными методами исследования. В 19 случаях (27.1%) отмечалось 2 и более инфаркта в анамнезе. Инфаркт миокарда в анамнезе у больных 2-ой группы выявлен в 66 случаях (69.5%).

Все больные для купирования приступов стенокардии пользовались нитроглицерином. В среднем больные первой группы использовали в сутки 10.2±5.3 табл. нитроглицерина, больные второй группы - 9.1±7.1 табл. соответственно.

При обследовании у большинства пациентов, отнесенных к первой группе, помимо измененных коронарных артерий имелось атеросклеротическое поражение еще одного сосудистого бассейна.

Кроме этого из сопутствующей патологии в обеих группах у 119 больных (72.1%) отмечена артериальная гипертензия, у 16 больных (9.7%) - сахарный диабет различной степени тяжести, у 59 (35.8%) - хронические заболевания почек, у 2 (1.2%) - аневризма инфраренального отдела аорты. У 16 больных (9.7%) отмечены преходящие нарушения мозгового кровообращения, у 2-х - в анамнезе инсульт, у 12 - явления дисциркуляторной энцефалопатии.

Холтеровское мониторирование проведено 158 (95.8%) больным. У 84 больных (50.9%) имелась желудочковая экстрасистолия различных градаций по Lawn. Больным, у которых была выявлена ЖЭ III или IV градаций в дооперационном периоде проводилось насыщение кордароном по схеме принятой в НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН.

Средняя фракция выброса ЛЖ у больных, вошедших в первую группу, была 49.3±3.1% и колебалась в пределах от 20% до 61%.

Отбор больных на операцию ТМЛР. Первичный отбор больных ИБС, рефрактерных к медикаментозной терапии, на операцию ТМЛР осуществлялся по данным коронарографии. Основанием для отбора больных на ТМЛР явилась идентификация множественного поражения коронарных артерий в виде “четок”, диффузного поражения КА с выраженным сужением просвета, либо с полным его закрытием, когда просвет сосуда представлен непроходимыми тяжами, перемежающимися с ”островками” бывшего коронарного русла, заполненного контрастным веществом через коллатерали.

Следует отметить, что наиболее часто (37,5%) имело место сочетание нескольких видов поражения КА, которые не позволяли выполнить прямую реваскуляризацию миокарда.

Для определения показаний к ТМЛР данных одной коронарографии недостаточно. Вторым обязательным условием отбора больных должно быть наличие жизнеспособного миокарда в зонах предполагаемого лазерного воздействия. При планировании больных на ТМЛР получение информации о жизнеспособности миокарда важно одновременно с нескольких позиций:

) Рассчитывать на эффективность ТМЛР можно только при условии наличия жизнеспособного миокарда.

) Определение зон обратимой дисфункции миокарда ЛЖ позволяет наметить зону лазерного воздействия при ТМЛР.

) Поскольку рубцовая ткань не подлежит реваскуляризации, обнаружение рубцовых изменений в миокарде является противопоказанием к ТМЛР.

) Дооперационная топическая идентификация зон с мелкоочаговыми рубцовыми изменениями миокарда позволяет наметить зоны лазерного воздействия. Ориентирование в топике зон рубцового поражения миокарда позволяет предотвратить формирование лазерных каналов в этих зонах и предотвратить расширение этих зон.

Оценку жизнеспособности миокарда мы проводили с помощью следующих методик:

1. добутаминовая стресс-эхокардиография,

2. однофотонная эмиссионная компьютерная томография или планарная сцинтиграфия миокарда.

При первичном отборе больных по материалам коронарографии на возможность выполнения ТМЛР было отобрано больше больных. Однако, по данным ОФЭКТ у 67% пациентов были выявлены обратимые дефекты перфузии, которые визуализировались только на нагрузке и замедленное вымывание РФП в данной области. Во всех этих случаях миокард был расценен как жизнеспособный (ишемизированный) и всем этим больным была рекомендована ТМЛР.

У 33% пациентов были выявлены необратимые дефекты перфузии на исходных и ранних отсроченных изображениях. Всем этим больным было проведено дополнительное исследование с реинъекцией 201Tl, после чего у этих больных дефекты перфузии значительно уменьшились в размерах, что послужило основанием идентифицировать эту зону как мелкоочаговые рубцовые изменения или рубцовые изменения с жизнеспособным ишемизированным миокардом. У 4 больных дефекты перфузии сохранялись и на изображениях, полученных после реинъекции 201Tl. Такой миокард был расценен как нежизнеспособный и соответствовал рубцовому поражению или аневризме ЛЖ. Этим больным было отказано в ТМЛР.

Таким образом, исходными показаниями к применению изолированной ТМЛР явились:

1. выраженная клиника стенокардии, рефрактерная к обычной антиангинальной терапии;

2. невозможность выполнения АКШ, либо ТЛБАП в связи с диффузным поражением коронарных артерий (КА), поражением дистального русла или наличием мелких, нешунтабельных КА;