Обследование больных через 3 месяца после операции.

С накоплением опыта летальность в группе снизилась до 2.6%. Конечно, с учетом крайней исходной тяжести больных, подвергнутых интегрированным операциям, целый ряд осложнений предотвратить сложно, однако, детальный анализ осложнений свидетельствует о том, что при должном отборе больных на сочетанные операции и накоплением опыта, большую часть из них можно предотвратить.

Кроме того, как свидетельствует анализ данных, целый ряд осложнений связан не с процедурой ТМЛР, а собственно с АКШ, выполненным в условиях ИК.

При обследовании больных через 3 мес. после операции нами выявлено снижение среднего ФК стенокардии (с 3,8 до 2,1), значительное снижение количества принимаемых нитропрепаратов. По данным ВЭМ достоверно улучшилась толерантность к физической нагрузке, возросла общая фракция выброса левого желудочка. Изучение перфузии миокарда показало, что в большинстве случаев имеется ее улучшение, причем существенный прирост перфузии выявляется на фоне нагрузки. Достоверное улучшение перфузии отмечается в «леченных» и «смежных» сегментах с исходно умеренным и значительным снижением перфузии, начиная с 3-го мес. после операции.

Таким образом, применение интегрированных операций повышает полноту реваскуляризации миокарда, очевидно, улучшает возможность коллатерализации в зонах лазерного воздействия и укорачивает сроки выздоровления больных. Улучшение качества жизни этих больных и повышение толерантности к физическим нагрузкам, очевидно, следует объяснить улучшением перфузии при нагрузке, приводящей к повышению миокардиального и коронарного резерва.

ВЫВОДЫ

1. Трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация, дополняющая методы прямой реваскуляризации миокарда (интегрированные вмешательства) - достаточно безопасная и эффективная процедура. С накоплением опыта она сопровождается низким числом осложнений и летальности.

2. После интегрированных вмешательств в большинстве случаев перфузия миокарда левого желудочка сердца улучшается, причем более существенное улучшение показателей перфузии выявляется на фоне нагрузки. Достоверное улучшение перфузии отмечается начиная с 3-го месяца после операции.

3. Интегрированные вмешательства обуславливают значительное снижение функционального класса стенокардии и улучшают качество жизни больных.

4. Показаниям к сочетанным операциям трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации с методами прямой реваскуляризации миокарда у больных ИБС являются: 1) выраженная клиника стенокардии, рефрактерная к максимальной антиангинальной терапии; 2) невозможность выполнения АКШ в связи с диффузным поражением коронарных артерий, поражением дистального русла или наличием мелких, нешунтабельных коронарных артерий; 3) наличие в области операции жизнеспособного миокарда; 4) наличие хотя бы одной шунтабельной коронарной артерии.

5. С целью улучшения результатов ТМЛР и предотвращения осложнений, на операцию следует брать больных в стабильном состоянии, у которых обязательно подтверждена жизнеспособность миокарда в зонах предполагаемого лазерного воздействия.

6. Травма миокарда всегда более выражена после операций в условиях искусственного кровообращения. При сочетанных с методами прямой реваскуляризации операциях трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации, следует выполнять не более 20 перфораций миокарда.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Отбор больных на сочетанные с трансмиокардиальной лазерной реваскуляризацией операции должен предусматривать наличие клиники стенокардии, оценку анатомии коронарных артерий, подтверждение жизнеспособности миокарда.

2. При наличии хотя бы одного шунтабельного коронарного сосуда необходимо выполнять его прямую реваскуляризацию.

3. Больных с обширными рубцовыми изменениями, фракцией выброса левого желудочка сердца менее 35%, нестабильной стенокардией, серьезными аритмиями не следует планировать на операцию ТМЛР.

4. Травма, наносимая миокарду в процессе выполнения процедуры трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации, должна быть достаточной для индуцирования ангиогенеза и минимальной для утраты функции миокарда.

5. Количество перфораций при изолированной трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации не должно превышать 30-ти (из расчета 1 перфорация на см2 зоны лазерного воздействия на левый желудочек сердца), а при операциях в сочетании с методами прямой реваскуляризации - 20-ти.

6. Оценку травмы миокарда, диагностику интраоперационного инфаркта миокарда целесообразно проводить с помощью анализа сердечного тропонина Т в крови.

7. Для предотвращения травмы хордального аппарата, клапанных структур очень важно в процессе выполнения процедуры иметь хорошее наполнение желудочков сердца, избегать сильного надавливания со стороны эпикарда и избыточных мощностей лазерного воздействия.

8. Интраоперационно, с целью электрической стабилизации миокарда, следует применять лидокаин (2 мг/кг). После операции с целью предупреждения отека миокарда назначать преднизолон 30 мг.