Обследование больных через 3 месяца после операции.

В одном случае, в первые часы после операции, мы имели кровотечение из места лазерной перфорации, потребовавшее экстренной реторакотомии. Кровотечение было остановлено путем ушивания перфорационного отверстия. В дальнейшем этот больной протекал без особенностей и был выписан на 14-е сутки после операции.

У одного больного послеоперационный период осложнился развитием напряженного пневмоторакса на 2-е сутки после операции. После установки активного плеврального дренажа, мы добились его разрешения на 4-е сутки после операции. Больной был выписан на 14-е сутки.

Гнойно-септические осложнения мы имели у 2-х больных. В одном случае на 7-е сутки после операции был диагностирован левосторонний осумкованный плеврит, потребовавший ревизии и санации плевральной полости с установкой активных плевральных дренажей и промывной системы. Этот больной был выписан на 22-е сутки после операции. В другом случае мы наблюдали поверхностную раневую инфекцию. После усиленной антибактериальной терапии, рана зажила вторичным натяжением.

У трех пациентов нами была диагностирована послеоперационная межреберная невралгия, не потребовавшая дополнительного назначения медикаментозных средств или продления срока госпитализации.

Таким образом, частота осложнений после изолированной ТМЛР составила 12.9%.

Общий процент осложнений после операции ТМЛР в сочетании с методами прямой реваскуляризации миокарда составил 21.1% (n=20).

Как описывалось выше, в восьми случаях по данным активности ферментов-маркеров повреждения миокарда нами диагностирован ИМ. У всех этих больных ЭКГ - картина, кроме изменений свойственных последствиям лазерного воздействия, не имела каких-либо особенностей. Все эти больные в дальнейшем протекали без особенностей.

В трех случаях имело место диффузное кровотечение, потребовавшее с целью его остановки массивных переливаний компонентов крови. В дальнейшем, после коррекции уровня гемоглобина, больные были выписаны.

Дисфункция левого желудочка сердца в первые часы после операции, обусловленная спазмом аутоартериальных кондуитов, зафиксирована в одном случае. После проведения антиспастической терапии нарушения сократительной способности ЛЖ были устранены.

У одного больного после операции АКШ 4-х артерий и ТМЛР на 3-е сутки после операции развилась нормоформа мерцательной аритмии, которая была купирована применением кордарона и кардиоверсией. В анамнезе у этого больного отмечались эпизоды мерцательной аритмии, а по данным холтеровского мониторирования имела место желудочковая экстрасистолия IV а градации по Lawn.

У двух пациентов в ближайшем послеоперационном периоде был выявлен гидроторакс, потребовавший неоднократного пунктирования, а затем и дренирования плевральной полости. Эти больные были выписаны на 16-21-е сутки после операции.

В 4-х случаях имело место поверхностное нагноение послеоперационной раны (4.2%), еще в одном случае послеоперационный период осложнился межреберной невралгией.

Таким образом, частота осложнений после операций ТМЛР, сочетанных с методами прямой реваскуляризации миокарда составила 21.1%.

После анализа осложнений и летальных исходов был предпринят ряд мер для их предотвращения:

· во время операции обязательна электрическая стабилизация миокарда с целью предотвращения возможных аритмий, для чего применяется в/в раствор лидокаина (из расчета 2 мг/кг);

· при выполнении сочетанных с АКШ операций перфорации следует выполнять перед самым окончанием ИК, с немедленным после этого введением сульфата протамина во избежание большой кровопотери из перфорационных отверстий;

· при выполнении сочетанных с МИРМ операций, перфорации лазером выполняют только при полной уверенности в гемодинамической стабильности больного, под прикрытием кардиотоников и контролем сократимости миокарда методом ЧП ЭХО КГ;

· количество перфораций при выполнении изолированных вмешательств не должно превышать 30, а при операциях в сочетании с методами прямой реваскуляризации миокарда (МИРМ или АКШ) - 20.

· больные с различными видами нарушений ритма в анамнезе представляют собой группу высокого риска перед операцией ТМЛР. Целесообразность выполнения операций с применением лазера таким больным представляется сомнительной.

Таким образом, ТМЛР, дополняющая методы прямой реваскуляризации миокарда, достаточно безопасная процедура. С накоплением опыта и соблюдением должных мер безопасности она сопровождается низким числом осложнений и летальности.

Следует подчеркнуть, что группу больных ИБС, которым была выполнена процедура ТМЛР, составляли наиболее тяжелые больные, большинство из которых находилось в IV ф.к. стенокардии и кроме ИБС страдали многими сопутствующими заболеваниями. Всем больным было невозможно выполнить полную реваскуляризацию миокарда, а консервативное лечение было неэффективно. Для таких больных, чья физическая активность резко ограничена, несмотря на максимально возможную медикаментозную терапию, трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация миокарда, дополняющая операции прямой реваскуляризации, может стать единственным методом выбора в лечении ИБС. Приведенные данные свидетельствуют о достаточной безопасности интегрированных вмешательств, уже начиная с ближайшего послеоперационного периода.