Обследование больных через 3 месяца после операции.

. наличие в области планируемой операции жизнеспособного миокарда или зоны риска ишемии.

Выполнение интегрированных операций, предполагающих сочетание ТМЛР и АКШ, преследует 2 цели. Во-первых, эффективное функционирование микрососудистой сети и коллатералей, индуцированных ТМЛР, возможно только при наличии магистрального кровотока хотя бы по одной из главных коронарных артерий, чего можно достичь только с помощью АКШ. Во-вторых, при наличии хотя бы одного шунтабельного сосуда, очевидно, при отсутствии каких-либо противопоказаний, его целесообразно шунтировать.

Кроме того, как показали данные однофотонной эмиссионной

компьютерной томографии миокарда с 201TL, выполненной в отдаленные сроки после изолированной ТМЛР в зонах, не подвергшихся лазерному воздействию, и кровоснабжаемых сосудами со значительными диффузными изменениями, со временем перфузия миокарда ухудшается [5].

В связи с этим мы полагаем, что в случае присутствия шунтабельных сосудов задней стенки ЛЖ (тем более, если их несколько) и нешунтабельных сосудов передней стенки необходимо выполнять прямую реваскуляризацию сосудов задней стенки (АКШ или МИРМ) и ТМЛР передней стенки.

Таким образом, учитывая вышеперечисленные причины, показанием для сочетанных с методами прямой реваскуляризации (АКШ или МИРМ) операций ТМЛР, кроме вышеизложенных, является также:

)наличие хотя бы одного шунтабельного коронарного сосуда.

Таким образом, на ТМЛР была отобрана очень тяжелая группа больных с III-IV функциональным классом стенокардии, с низким порогом толерантности к нагрузкам.

У всех этих больных по данным коронарографии были выявлены изменения в дистальном русле коронарных артерий, диффузные изменения в КА, малый калибр КА, либо сочетание этих анатомических изменений.

Вторым этапом в отборе больных было подтверждение жизнеспособности миокарда с помощью стресс-ЭхоКГ или сцинтиграфии миокарда (планарной сцинтиграфии или ОФЭКТ).

Больные, у которых не подтверждено наличие жизнеспособного миокарда, отказано в операциях с ТМЛР.

В анализируемую в работе группу вошли только больные с серьезными изменениями в анатомии КА, у которых выявлен жизнеспособный миокарда. На сочетанные с методами прямой реваскуляризации операции отбирали только больных с наличием хотя бы одной шунтабельной коронарной артерии.

Интраоперационная травма миокарда. С учетом того, что лазерная перфорация миокарда во всех случаях сопровождается его травмой, первым этапом мы оценивали выраженность повреждения миокарда и влияние различных (не лазерных) факторов на травму миокарда.

У всех больных первой группы во всех случаях отмечалось повышение абсолютных показателей активности общей КФК и КФК МВ. Как общая КФК, так и МВ фракция в этой группе были значительно повышенными. Поэтому мы раздельно рассчитали эти показатели в двух группах - с инфарктом миокарда и без него.

В группе изолированной ТМЛР общая КФК и КФК МВ были значительно повышены у двух больных, у которых был диагностирован инфаркт миокарда. Частота ИМ в данной группе составила 2.9% (2/70).

Сопоставление показателей активности КФК и КФК МВ в группе с изолированной ТМЛР с количеством перфораций миокарда, выявило корреляционную зависимость активности КФК МВ от числа перфораций миокарда. Коэффициент корреляции между указанными параметрами составил 0.47, свидетельствуя о повреждении миокарда по мере увеличения числа перфораций.

При изучении активности тропонина Т в данной группе выявлено, что ИМ или малое повреждение миокарда (т.е. положительный результат тропонинового теста) диагностированы в 30% случаев (n=3). Среднее число перфораций у этих больных составило 33.3±3.1. В группе без повреждения миокарда по тропониновому тесту, это число составило 23.8±1.2, что свидетельствует о том, что по мере увеличения числа перфораций значительно и достоверно (p < 0.05) растет вероятность значимого повреждения миокарда. У больных, у которых число перфораций не превышает 30, вероятность повреждения миокарда минимальна и, наоборот, у больных с числом перфораций более 30, повреждение миокарда клинически значимо.

Итак, в данной группе повреждение миокарда диагностировано в 30% случаев, количество диагностированных ИМ составило 2.9%, минимальное повреждение миокарда выявлено в 27.1% случаев.

Во второй группе (ТМЛР+АКШ), как и в предыдущей, у всех больных показатели общей КФК и КФК МВ были повышены. Однако, повышение ферментов в этой группе, по сравнению с предыдущей, было выраженным в течение большего времени.

У всех больных данной группы активность КФК МВ после оперативного вмешательства в несколько раз превышала показатели в норме. ИМ в данной группе на основании данных КФК МВ был диагностирован у 8-ми больных. Общая частота ИМ в группе ТМЛР в сочетании с АКШ или МИРМ составила 8.4% (8/95).

При корреляционном анализе между активностью КФК, КФК МВ и длительностью ИК, пережатием аорты и количеством перфораций значимой корреляционной зависимости нами не выявлено (во всех случаях коэффициент корреляции r был меньше 0.2).