Обследование больных через 3 месяца после операции.

Как известно, первая операция ТМЛР выполнялась в сочетании с АКШ. Как только была доказана принципиальная возможность выполнения ТМЛР, и по мере того, как были сконструированы соответствующие лазерные установки, позволяющие обезопасить операции, ТМЛР стали применять в качестве изолированных процедур.

Однако, как показала история, необходимость в интегрированных операциях не отпала. Более того, как оказалось, в ряде случаев такая комбинация вмешательств не только желательна, но и обязательна.

Как известно, наличие поражений в дистальных сегментах коронарных артерий не влияет на непосредственные результаты АКШ. Однако, в отдаленные сроки наличие дистальных сужений и диффузного поражения русла коронарных артерий существенно увеличивает число осложнений, количество случаев с возвратом стенокардии, заметно укорачивает сроки эффективного функционирования шунтов и, нередко, заканчивается фатально [122, 94, 168]. Как указывают H. Schaff и соавт. [171] наличие нешунтабельных коронарных артерий является наиболее значительным прогностическким признаком отдаленных осложнений и летальности после АКШ.

С другой стороны, с учетом современных представлений о механизмах эффективности ТМЛР, все больше авторов сходится во мнении, что несмотря на то, что у большинства больных с конечной стадией поражения коронарных артерий развиваются коллатерали, для эффективности ТМЛР очень важно, чтобы у больного был сохранен кровоток хотя бы по одной из главных коронарных артерий [131].

В связи с этим вновь стала актуальной проблема сочетанных операций. Тем не менее, до сих пор не выработаны четкие показания к этой операции, нет единого подхода к послеоперационной оценке эффективности данного метода. Многие моменты проведения самой операции не указаны достаточно четко. Так, например, количество перфорационных отверстий по данным разных авторов колеблется от 10 до 50, нет единого мнения в отношении профилактики желудочковых аритмий, которые могут возникнуть во время операции.

Таким образом, операция ТМЛР является достаточно новым и эффективным методом реваскуляризации миокарда, который наряду с АКШ и ТЛБАП играет важную роль в лечении больных ИБС. Вместе с тем как сама методика, так и трактовка результатов требуют дальнейшей разработки.

Все это определило выбор цели нашего исследования:

Цель исследования: изучить непосредственные результаты операции ТМЛР в сочетании с методами прямой реваскуляризации (МИРМ, АКШ) у больных ИБС.

Задачи исследования:

1. Провести анализ осложнений и летальности в ближайшем послеоперационном периоде после сочетанных операций ТМЛР и АКШ; разработать методы профилактики интра- и послеоперационных осложнений.

2. Выработать показания к сочетанным операциям ТМЛР+АКШ у больных ИБС.

. Оценить интраоперационное повреждение миокарда при воздействии лазером; определить оптимальное количество перфораций при операциях с ТМЛР.

. Оценить эффективность сочетанных вмешательств (ТМЛР+АКШ) у больных ИБС с конечной стадией поражения коронарных артерий.

С апреля 1997 года по январь 2002 года в лаборатории трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации (зав. лабораторией - профессор И.И. Беришвили), клинико-диагностическом отделении (зав. отделением - профессор Ю.И. Бузиашвили) и отделении хирургического лечения сочетанных поражений коронарных и периферических артерий (зав. отделением - д.м.н. И.Ю. Сигаев) Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева РАМН (дир. - академик РАМН Л.А. Бокерия) 165 больным ИБС выполнена операция трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации в изолированном виде или в сочетании с каким-либо методом прямой реваскуляризации миокарда (ТЛБАП, АКШ, МИРМ).

Все больные были распределены на следующие группы:

-ая группа - изолированные операции ТМЛР (n=70);

-ая группа - операции ТМЛР в сочетании с другими методами реваскуляризации миокарда (ТЛБАП, МИРМ, АКШ) (n=95).

СО2 лазер был использован в 135 случаях (81.8%), из них самостоятельно ТМЛР выполнена 52 больным (31.5%), в сочетании с ТЛБАП - одному больному (0.6%), 66 больным (40%) - в сочетании с АКШ, в сочетании с МИРМ - 17 больным (10.3%) (схема 2). В среднем во время одной операции изолированной ТМЛР создавалось 29.4±5.9 каналов по передней, переднебоковой, боковой стенке ЛЖ, а так же в области верхушки. В случае же сочетания ТМЛР с методами прямой реваскуляризации миокарда этот показатель составил 22.1±4.8 каналов.

Эксимерный (XeCl) лазер был применен в 30 случаях (18.2%): у 10 больных (6.1%) совместно с АКШ, у двух больных (1.2%) - вместе с МИРМ, у остальных больных (10.9%) ТМЛР использована в качестве единственной процедуры реваскуляризации миокарда. Количество перфораций свободной стенки ЛЖ составило в среднем 21,3±1,64, межжелудочковой перегородки - 5,8±0,82. Следует подчеркнуть, что конструктивная особенность XeCl лазера и форма передачи импульса позволяет осуществлять перфорацию МЖП, что является одним из достоинств указанного лазера.