Обследование больных через 3 месяца после операции.

Таким образом, в сегментах с исходно умеренным и значительным снижением перфузии после сочетанных операций в отдаленные сроки возможно улучшение и даже нормализация перфузии как при нагрузке, так и в покое.

В «нелеченных» сегментах достоверного увеличения показателей накопления РФП в исходно нормально перфузируемых сегментах и в сегментах с различными типами нарушения перфузии до операции, ни при нагрузке, ни в покое выявлено не было. В покое в исходно нормально перфузируемых сегментах (группа 0) перфузионные показатели незначительно снижались, оставаясь при этом в пределах нормы.

Прямая реваскуляризация миокарда, как известно, ставит своей основной задачей восстановление кровотока по коронарному руслу. При успешной и максимально полной реваскуляризации мы наблюдаем как нормализацию кровотока в покое, так и возможность адекватного прироста кровотока на фоне физической нагрузки. Нормализация или относительное увеличение коронарного резерва является еще одним ожидаемым результатом хирургического лечения ИБС, что в свою очередь приводит к уменьшению эпизодов транзиторной ишемии, улучшению насосной функции ЛЖ за счет восстановления контрактильности гибернированного и станнированного миокарда.

Таким образом, по данным сцинтиграфии миокарда, в результате хирургического лечения ожидается выявление уменьшения нарушения перфузии на фоне нагрузки, в покое, а также уменьшение и минимизация разницы между показателями накопления РФП на фоне нагрузки и в покое, т.е. уменьшение стресс-индуцированных нарушений перфузии, что косвенно отражает полноту реваскуляризации миокарда.

При анализе показателей перфузии у пациентов, у которых отмечалась положительная динамика после сочетанных вмешательств (ТМЛР+АКШ), мы выявили, что в результате успешной операции наиболее существенно изменялись показатели перфузии на фоне нагрузки. Показатели перфузии в покое также претерпевали положительные изменения, но в меньшей степени. Эти данные хорошо коррелируют с материалами исследований, опубликованными G.Lutter и соавт. (2000) [124].

Как показало настоящее исследование, адекватное улучшение перфузии наблюдается только в зонах с исходно умеренным и значительным снижением перфузии. В то же время, в зонах с исходно выраженным снижением перфузии достаточного ее увеличения не наблюдалось. Это позволяет предположить, что у больных с ишемической кардиомиопатией с резко сниженной перфузией и сократимостью миокарда рассчитывать на улучшение перфузии после ТМЛР не следует. Эти данные хорошо коррелируют с данными K.Allen и соавт. (1999) [31], которые считают, что наличие у больных фракции выброса ЛЖ менее 35% вообще является противопоказанием к ТМЛР.

Что касается уменьшения стабильных дефектов перфузии или уменьшения дефектов перфузии в покое после реваскуляризации, то здесь представляется уместным привести некоторые соображения. Чаще всего данные области миокарда соответствуют зонам постинфарктного кардиосклероза, и отсутствие эффекта реваскуляризации в них связано с невозможностью обратного развития рубцовых изменений. Однако, достоверное уменьшение стойких дефектов перфузии можно объяснить тем, что в участках постинфарктного кардиосклероза присутствуют как соединительнотканные элементы, так и жизнеспособные миоциты, которые в условиях реваскуляризации начинают активно захватывать радионуклид. Кроме того, выраженное поражение коронарного русла (окклюзии или проксимальные стенозы эпикардиальных КА) может приводить не только к относительному снижению коронарного кровотока на фоне нагрузки, но и к абсолютному снижению кровотока в покое. Поэтому, уменьшение стабильных дефектов перфузии или полная нормализация перфузии в покое после реваскуляризации могут быть вполне закономерными.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.

Несмотря на огромные успехи в традиционных методах медикаментозного и хирургического лечения ИБС, таких как аортокоронарное шунтирование и транслюминальная баллонная ангиопластика, все еще остается целый ряд больных, которым эти методы применить не удается. Это, прежде всего пациенты, у которых шунтирование коронарных артерий технически не представляется возможным. Сюда входят диффузные атеросклеротические поражения коронарных артерий, поражения дистального русла, либо коронарные артерии небольших размеров, непригодные для наложения анастомозов и ангиопластики. Вот почему огромное значение в настоящее время придается изучению альтернативных методов реваскуляризации, и в частности, трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации миокарда (ТМЛР).

Первоначально процедура ТМЛР производилась преимущественно одновременно с АКШ и использованием искусственного кровообращения. С созданием новых высокоэнергетичных 850 и 1000 Вт лазеров появилась возможность пробивать каналы в миокарде в течение одного сердечного сокращения, то есть выполнить данную операцию на бьющемся сердце. Это послужило новым толчком к дальнейшему развитию метода. Число подобных операций в мире неуклонно растет. Если к 1995 году было сделано всего 300 операций ТМЛР в 25 медицинских центрах, то к концу 1998 года с использованием новых высокоэнергетичных СО2 лазеров выполнено около 4 тысяч подобных вмешательств.