Обсуждение непосредственных результатов операций
Факторами риска операции по данным литературы считаются: возраст старше 55 лет [28], регургитация на митральном клапане, перенесенный ИМ в бассейне ПМЖВ, хроническая застойная сердечная недостаточность [64]. Как уже отмечалось выше, мы учитывали эти факторы при отборе больных на операцию. Это позволило снизить риск летальных осложнений до минимума. В наших наблюдениях интраоперационная смертность в обоих случаях применения методики в качестве монотерапии была обусловлена острой сердечной недостаточностью вследствие ошибок, допущенных на этапе освоения процедуры.
D. Burkhoff и соавт. [38] попытались индентифицировать факторы, увеличивающие риск осложнений после ТМЛР. В частности они нашли, что хороший кровоток хотя бы по одной КА или шунту значительно снижает риск периоперационной и отдаленной летальности в сравнении с больными с тремя «незащищенными» коронарными артериями. Также нестабильная стенокардия до операции является прогностическим фактором осложнений [66, 91]. Так, по данным O. Frazier [66] наличие нестабильной стенокардии в течении 2-х недель до операции в 22.9 раз увеличивает риск летального исхода. Аналогичные данные приводят R. Dowling и соавт., [55], применявших Ho:Yag лазер у 85 больных, которым была налажена внутривенная инфузия антиангинальных препаратов из-за нестабильной стенокардии. В этой группе периоперационная смертность составила 12%, а годичная - 22.4%.
В раннем (до 30 суток) послеоперационном периоде погибло четверо больных. Всем им были выполнены сочетанные с АКШ операции. Таким образом, госпитальная летальность составила 4.21%. По данным зарубежной литературы, госпитальная летальность колеблется от 2,9% [185] до 16,6% [53], составляя в среднем 10,7% [89, 149, 150, 191]. По данным S. Burns и соавт. [39] средняя смертность по сводным данным на 21 центр Европы и Азии составила 9,7%. По данным K. Horvath и соавт. [89], представившим данные мультицентрового исследования, включившим 8 центров США, смертность составила 9%. На нашем материале госпитальная летальность составила 4.21%. Основными причинами смерти, по данным литературы, считаются: острый инфаркт миокарда с левожелудочковой недостаточностью, острое желудочно-кишечное кровотечение, полиорганная недостаточность, нарушения ритма сердца, внезапная смерть (вероятнее всего на фоне дизритмий) [28, 41].
Тем не менее, по данным литературы нет упоминаний о больных с имеющимися, либо имевшимися в анамнезе нарушениями ритма. Тактика в отношении этих больных нам представляется следующей. Учитывая опасность возникновения дизритмий во время операции, либо в раннем послеоперационном периоде, необходимо проведение до операции электрофизиологического исследования с возможной деструкцией аритмогенной зоны и последующей массивной антиаритмической терапией, а также интраоперационное постоянное внутривенное введение лидокаина.
Все выжившие больные перенесли оперативное вмешательство достаточно легко, были экстубированы в первые сутки и переведены в профильное отделение в среднем на 2-е сутки послеоперационного периода. Это соответствует данным литературы, согласно которым практически все больные переводятся в отделение на 2-е сутки после операции [44, 179]. Срок пребывания больных в стационаре нами не анализировался, поскольку в целях подробного обследования больных он был целенаправленно увеличен. Таким образом, непосредственные результаты позволяют считать ТМЛР, дополняющую АКШ или МИРМ, достаточно безопасной для больных ИБС.
Следует подчеркнуть, что группу больных ИБС, которым была выполнена процедура ТМЛР, составляли наиболее тяжелые больные, большинство из которых находилось в IV ф.к. стенокардии и кроме ИБС страдали многими сопутствующими заболеваниями. Всем больным было невозможно выполнить полную реваскуляризацию миокарда, а консервативное лечение было неэффективно. Для таких больных, чья физическая активность резко ограничена, несмотря на максимально возможную медикаментозную терапию, трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация миокарда, дополняющая операции прямой реваскуляризации, может стать единственным методом выбора в лечении ИБС. Приведенные данные свидетельствуют о достаточной безопасности интегрированных вмешательств, уже начиная с ближайшего послеоперационного периода.