Обсуждение непосредственных результатов операций
Что касается данных гистологических исследований сердец больных, подвергшихся ТМЛР, то нами было получено, что лазерные каналы были открыты только у больных, умерших на операционном столе. У больных, погибших на 9-28 сутки после операции, лазерные каналы закрыты. Аналогичные данные получены почти всеми авторами, за исключением нескольких групп, которые считают, что каналы проходимы. М. Mirhoseini и его группа [61, 140] наблюдали старые каналы через 2 и даже 4 года после операции. Аналогичные данные были представлены и K. Horvath и соавт. [87] - еще одной группой, поддерживающей идею длительной проходимости лазерных каналов. На основании экспериментальных исследований на овцах в сроки до 30 дней после операции, выполненной с помощью СО2 лазера, авторы утверждают, что лазерные каналы проходимы.
По данным P. Fisher и соавт. [61], сравнившими лазерные каналы после использования СО2 и Но:YAG лазеров, каналы быстро окклюзируются тромбами. В течение нескольких недель они замещаются фиброзным рубцом.
По данным N. Yamamoto и соавт. [208] каналы быстро заполняются тромбами и в течение 3-х недель инфильтрируются грануляционной тканью.
По данным Р. У. Гиниатуллина и соавт. [11], изучивших 2 сердца в более поздние (через 11-12 месяцев) сроки после ТМЛР, выполненной с помощью Nd:YAG лазера, бывшие лазерные каналы были закрыты, а просвет - заполнен фиброзной тканью.
По материалам исследований проведенных в Челябинском государственном институте лазерной хирургии [16] после перфорации миокарда в лазерных каналах очень быстро развивается тромбоз, что ставит под сомнение их функционирование как сосудов. Тем более, что уже к 10-му дню после лазерного воздействия каналы приобретают вид прерывистых тяжей. Как правило, на 20-е сутки просветы каналов полностью облитерированы. Многие исследователи, преимущественно первооткрыватели данного метода и пионеры его использования, сходились во мнении, что каналы остаются открытыми и проходимыми длительное время.
В противоположность первым сообщениям о проходимости каналов вышло много публикаций о том, что каналы все же закрываются в различные сроки после операции. Большой материал представили T. Krabatsch и соавт. [111, 113]. На основании патоморфологического исследования сердец 11 больных, умерших в различные сроки после операции ТМЛР (на 1 - 20-е сутки), было показано, что к 5 суткам после операции все каналы были закрыты фибриновыми сгустками, эритроцитами и макрофагами. Вокруг каналов отмечалась зона некроза толщиной 500 мкм [111]. Ко 2-3 неделе после операции отмечено замещение свежих тромбов грануляционной тканью различной плотности [113]. Сходную гистологическую картину у умерших больных после операции ТМЛР приводят и другие авторы [37, 49, 71]. В экспериментальных моделях на различных животных с использованием как СО2, так и гольмиевого лазеров, в последнее время не было обнаружено открытых и проходимых каналов [36, 62, 63, 73, 107, 145, 147]. Таким образом, на сегодняшний день с большой долей уверенности можно сказать, что каналы, проделанные в миокарде с помощью лазеров различных типов, закрываются в течение ближайших 24 - 48 часов после операции. Вначале в просвете канала формируются тромбы, состоящие из коллагеновых волокон и клеточных элементов, впоследствии происходит репаративный фиброз и замещение тромбов грануляционной тканью, характерной для обычного воспалительного процесса [70, 71, 113].
Другими, не менее редкими осложнениями во время операции могут быть: различные виды аритмий, сердечная недостаточность, требующая кардиотонической поддержки и ВАБК [29, 30, 52, 53, 174]. В нашей серии наблюдений в число осложнений во время операции вошел один случай возникновения желудочковой тахикардии во время использования эксимерного лазера, потребовавший применения дефибриллятора. Кроме того, в ближайшем послеоперационном периоде - случай возникновения сложных нарушений ритма сердца в виде трепетания предсердий с периодическим идиовентрикулярным ритмом повлекшие за собой смерть больного.
Еще у одного больного после операции АКШ 4-х артерий и ТМЛР на 3-е сутки после операции развилась нормоформа мерцательной аритмии, которая была купирована применением кордарона и кардиоверсией. В анамнезе у этого больного отмечались эпизоды мерцательной аритмии, а по данным холтеровского мониторирования имела место экстрасистолия IV градации по Lawn.