Обсуждение непосредственных результатов операций

Операцию ТМЛР в сочетании с методами прямой реваскуляризации миокарда выполняли больным в следующих случаях: 1) у больных имелась выраженная клиника стенокардии, рефрактерная к обычной антиангинальной терапии; 2) диффузное поражение КА, поражение дистального русла или наличием мелких КА; 3) в области предполагаемой операции имелся жизнеспособный гибернированный миокард; 4) имелся хотя бы один шунтабельный сосуд.

Последний пункт явился для нас основополагающим, поскольку наличие нешунтабельных сегментов КА - наиболее значимый прогностический признак отдаленных осложнений и случаев смерти от заболеваний сердца. Согласно A. Lansing, располагающему самым большим опытом операций ТМЛР в мире [120], в основе реваскуляризации миокарда должен лежать принцип: реваскуляризации должны подлежать все отделы сердца со сниженным миокардиальным кровотоком. Иными словами, если имеется хотя бы одна КА подлежащая шунтированию, ее необходимо реваскуляризировать. Для нас это и явилось основной предпосылкой к переходу к сочетанным операциям.

По данным литературы, наиболее частой причиной смерти после операции ТМЛР является периоперационный инфаркт миокарда, либо различные виды дизритмий [39, 52, 174]. Диагностике ИМ во время операции уделяется большое внимание, однако, она до сих пор остается несовершенной.

В клинической практике наибольшее распространение получил распространение метод биохимической экспресс - диагностики ИМ, позволяющий на основании серийных определений активности изофермента МВ фракции креатиназы в сыворотке крови судить об острых повреждениях миокарда.

По мнению большинства авторов наиболее специфичным и чувствительным в диагностике ИМ является определение активности сывороточной КФК и ее изофермента МВ, которая начала применяться еще с 1966 года.

КФК содержится в цитоплазме миокарда клеток в свободном состоянии и в значительно более высокой концентрации, чем в сыворотке крови. При нарушении клеточных мембран вследствие повреждения внутриклеточных структур фермент попадает в кровоток ведя к нарастанию активности КФК в сыворотке крови, с одновременным резким падением ее концентрации в пораженном участке сердечной мышцы [23].

Как известно, что активность КФК зависит не только от скорости поступления изофермента в кровоток, но и от периода полувыведения циркулирующего изофермента МВ, который длится от 6 до 8 часов. Учитывая высокую скорость выведения изофермента из кровотока, абсолютно неприемлемо определение активности его 1-2 раза в сутки. Чувствительность ферментативного теста значительно увеличивается при регулярном его определении в течении 16-18 часов с интервалом примерно через 3 часа.

Для правильной оценки повышения активности изофермента МВ КФК многие авторы считают, что следует учитывать и процент повышения МВ фракции от общей активности КФК и абсолютные значения в ЕД/л, поскольку первое указывает на начало выведения, а второе - на количество выведенного изофермента. Мы изучали все 3 показателя, а диагноз ИМ выставлялся на основании общепринятых критериев, разработанных ВОЗ с учетом последних поправок.

В 1971г ВОЗ разработал диагностические критерии острого инфаркта миокарда:

типичные или атипичные боли в грудной клетке не менее 30 мин.

· изменения на ЭКГ (монофазный подъем ST и последующий патологический зубец Q)

· повышение активности МВ фракции креатинфосфокиназы (КФК МВ) в ранние сроки и первой фракции ЛДГ в более поздние сроки. Причем, ни один из этих критериев не может быть достоверным при отсутствии других.

По данным A. Diegeler и соавт. [52] диагноз ИМ выставляется, если: 1) появляются новые Q зубцы, отсутствующие на дооперационных ЭКГ (Minnesota Code for pathologic Q waves); 2) соотношение КФК и КФК МВ превышает 10% в 3-х последующих пробах. Согласно R. Svedjeholm и соавт. [183] для диагностики периоперационного ИМ или ИМ в ближайшем послеоперационном периоде необходима идентификация нового Q зубца (>0,40 мм) или уменьшение зубца R (более чем на 25%) по крайней мере, в 2-х отведениях. Однако, при всей специфичности, данный метод не очень чувствителен в случаях с интраоперационным ИМ [92], т.к. исключает случаи ИМ без появления Q зубца. Наиболее достоверным критерием развития ОИМ, как известно, является высокий уровень фермента КФК (>1600 ед.) и его МВ фракции [28].