Обсуждение непосредственных результатов операций

Долгие годы своеобразным “золотым стандартом” в диагностике ИМ служила МВ фракция креатиназы: порогового значения в крови достигает через 12 ч и ее чувствительность в это время составляет 100%. Нормализация уровня активности фермента происходит в среднем через 72ч.

В качестве позднего маркера используется определение активности первой фракции ЛДГ. Ее пороговое значение фиксируется через 12ч, достигает максимума через 30-72ч и нормализуется ЛДГ через 7-20 дней.

Наибольшую диагностическую ценность на сегодняшний день имеет разработанный в 1991 г тест на тропонин Т, белок тропонинового комплекса миокарда.

Несмотря на то, что измерение массы КФК МВ превосходит измерение активности, метод все-таки уступает по значению определения тропонина. КФК МВ - неспецифичен для миокарда, и диагностическая ценность метода резко падает в случаях, когда КФК имеет происхождение из скелетной мускулатуры. Это специфическая проблема у кардиохирургических больных, у которых определение КФК МВ может увеличивать число ложноположительных результатов. Преодолеть эту проблему позволяет определение сердечных тропонинов. Согласно образному выражению T.Ryan «КФК МB является «золотым стандартом » в диагностике ИМ, но не 24-х каратным» [167]. Традиционные маркеры ОИМ - КФК и КФК МВ пропускают одну треть пациентов с повреждением миокарда, определяемым измерением сТрТ и сТрI.

Оценка содержания в крови сердечных тропонинов T и I сегодня стала новым «золотым стандартом» в диагностике острого ИМ и «минимальных повреждений миокарда» (minor myocardial injury) (МПМ).

В нашей серии наблюдений в подавляющем большинстве случаев значения КФК не превышали уровня 1000 ед., а величина МВ фракции не превышала 10% общей КФК. M. Mirhoseini и соавт. [140] на 12 операций ТМЛР в сочетании с АКШ ни в одном случае не нашел повышения КФК МВ более чем 70 ед., хотя значения общего КФК превышали 1000 ед., начиная с 6 часов после операции и возвращались к норме к 3 дню после операции. Авторы также полагают, что выброс энзимов представляет собой ответ на воздействие лазером на сердце и выпаривание миокарда. M. Klein и соавт. [102] на 45 операций только в одном случае нашел значительное повышение общего КФК и КФК МВ.

Р. Акчурин и соавт. [2], проанализировавшие недавно результаты АКШ, при морфологическом исследовании миокарда умерших больных в 40% случаев нашли мелкоочаговые изменения, которые по мнению авторов связаны с реперфузионным повреждением миокарда. Мы полагаем, что при сочетанных операциях (ТМЛР+АКШ) повреждение миокарда вызвано несколькими факторами:

· длительным ИК и пережатием аорты с сопутствующей глобальной ишемией миокарда;

· реперфузионным повреждением миокарда;

· специфическим лазерным повреждением миокарда.

В нашей серии у больных, у которых в этой группе развился ИМ, по сравнению с больными без признаков повреждения миокарда, длительность ИК была выше, что согласуется с данными T. Uchino и соавт. [189], согласно которым уровень cTрT всегда повышается после операций на сердце и достоверно выше в тех случаях, когда ИК продолжается дольше.

Что касается частоты ИМ и МПМ в группе с изолированной ТМЛР - основным фактором, определяющим повреждение миокарда, является само лазерное воздействие. Как полагает ряд авторов, выброс энзимов представляет собой ответ на лазерное воздействие и на выпаривание миокарда (вапоризация). M. Mirhoseini и соавт. [140] на 12 операций ТМЛР в сочетании с АКШ ни в одном случае не нашел повышения КФК МВ более чем 70 ед., хотя значения общего КФК превышали 1000 ед., начиная с 6 часов после операции и возвращались к норме к 3 дню после операции. Авторы также полагают, что выброс энзимов представляет собой ответ на воздействие лазером на сердце и выпаривание миокарда. M. Klein и соавт. [102] на 45 операций только в одном случае нашел значительное повышение общего КФК и КФК МВ.

Общая летальность среди всех больных, которым применялась ТМЛР, составила 3.63% (n=6). В обоих случаях интраоперационных летальных исходах непосредственной причиной смерти явилась острая левожелудочковая недостаточность. Эта цифра не противоречит данным зарубежных авторов [28, 53, 64, 89, 191].