Блефарофимоз глаз

Паспортная часть

. Ф.И.О.

. Возраст: 7 лет

. Национальность: русская

. Семейное положение: не замужем

. Образование: не имеет

. Место работы, телефон учреждения: не работает

. Домашний адрес: (№3 Детский дом коррекционный для детей с нарушением зрения)

. Время поступления в клинику: 14 февраля 2012 года

Жалобы

Больная предъявляла жалобы на:

Главные: неполное смыкание век - присутствующее на обоих глазах (OD, OS); опущение верхнего века, присутствующее на обоих глазах (OD, OS).

Дополнительных жалоб пациентка не предъявляла.

История настоящего заболевания

Опущение верхних век и неполное смыкание век присутствует у больной всю сознательную жизнь. Динамики в развитии заболевания не отмечалось, присоединения других симптомов в течение существования заболевания пациентка не отмечает. В последний месяц никаких заболеваний больная не переносила. Получение травм отрицает. На момент опроса были проведены общеклинические анализы (клинический анализ крови, общий анализ мочи, кал на яйца гельминтов, иммунологические анализы крови (HBs - антиген, антитела к HCV - антигену, анализ крови на ВИЧ, анализ крови на RW)), рентгенологическое исследование органов средостения.

История жизни

Учитывая возраст пациентки, а также тот факт, что она является сиротой, место рождения и подробности рождения не известны. Рост пациентки не соответствует возрасту. Жилищно-бытовые условия в детском доме удовлетворительные. В связи с отсутствием трудовой деятельности, неблагоприятным факторам связанным с этой деятельностью, больная не подвержена.

Перенесенные заболевания: соматические заболевания, туберкулез, гепатит, венерические, онкологические заболевания не отмечались.

Операции пациентке не проводились, травмы в анамнезе отрицает.

Наследственный анамнез не известен.

Аллергологический анамнез: не отягощен.

Вредных привычек не имеет.

Страховой анамнез: застрахована.

Общий осмотр

. Температура тела: 36,6˚С

. Общее состояние: удовлетворительное.

. Кожа и видимые слизистые: чистые, обычной окраски.

. Костно-мышечная система: Мышечная система развита хорошо, пропорционально; тонус мышц не изменен, дрожания и тремора не наблюдается. При исследовании костей патологических изменений не выявлено. Объем активных и пассивных движений в суставах сохранен. Припухлости в области суставов не наблюдается.

. Органы дыхания: ЧД=16 в минуту. Бронхофония в симметричных участках грудной клетки проводится с одинаковой силой, равномерно. При перкуссии легких во всех симметрично расположенных областях грудной клетки, над всей лёгочной поверхностью определяется ясный лёгочный звук. При аускультации над всей поверхностью лёгких выслушивается нормальное везикулярное дыхание; побочные дыхательные шумы (хрипы, крепитация, шум трения плевры) отсутствуют.

6. Органы кровообращения: Частота пульса: 78 уд/мин. АД=120/80 мм. рт. ст. Границы относительной тупости: правая граница - на 1 см от внешнего края правой стернальной линии; верхняя - на уровне II межреберья; левая - определяется в V межреберье на 1 см кнаружи от внешнего края левой среднеключичной линии. В пяти классических точках аускультации выслушивается два тона и две паузы; тоны ритмичные, ясные, не изменены. Шумы и патологические ритмы не выслушиваются. Шум трения перикарда отсутствует.

7. Органы брюшной полости:

Язык без патологических изменений.

Живот правильной формы, не увеличен, симметричен, участвует в акте дыхания. При пальпации: болезненность не выявлена; передняя брюшная стенка не напряжена; симптомы раздражения брюшины - отрицательные.

Исследование печени: увеличение живота не обнаруживается; расширенная венозная сеть на передней брюшной стенке, кровоизлияния, петехии отсутствуют; выпячивания правого подреберья и подложечной области не наблюдаются. При пальпации нижний край печени располагается на 1-2 см ниже края правой реберной дуги; печень безболезненная, мягко-эластичная, край острый, стенка гладкая. Размеры по Курлову: первый размер = 8 см, второй размер = 7 см, третий или косой размер = 6 см.