Острая респираторно-вирусная инфекция

Клинический диагноз

а) Основное заболевание: ОРВИ средней степени тяжести.

б) Осложнения основного заболевания: ринофарингит.

в) Сопутствующие: нет.

респираторный инфекция диагноз лечение

Паспортная часть:

. Ф.И.О.

. Дата рождения - 10.08.2005 г.

. Возраст - 5 лет Бал у кошек книга бал.

. Постоянное место жительства:

. Состоит на учете в детской больнице: да.

. Посещает ли детский коллектив: да.

. Время поступления в клинику: 21.09.2010 г. в 02:15

. Кем направлен: СМП

. Диагноз при поступлении: ОРВИ.

. Клинический диагноз:

а) Основное заболевание: ОРВИ средней степени тяжести.

б) Осложнения основного заболевания: ринофарингит

в) Сопутствующие: нет.

. Заключительный диагноз: ОРВИ средней степени тяжести, ринофарингит.

Жалобы

На сухой кашель, насморк, головную боль, повышение температуры тела до 39ºС, отказ от еда, вялость, адинамичность.

Anamnesis morbi

Настоящее заболевание началось остро, ребёнок заболел 19.09.2010 г. К вечеру поднялась температура 38,5ºС, появился кашель, насморк, головная боль, слабость, адинамичность. Температуру тела снизили парацетамолом до 37,2ºС. Ночью появилось стонущее дыхание и повышение температуры тела до 39ºС. Была вызвана скорая медицинская помощь, поставлен предварительный диагноз: острая респираторная вирусная инфекция. Внутримышечно введены: Sol. Analgini 50% - 0,6 ml, Sol. Papaverini hydrochloridi 2% - 0,6 ml, Sol. Dimedroli 1% - 0,6 ml. Ребенок госпитализирован в ГУЗ «Областная инфекционная клиническая больница им. Е.Н. Павловского».

Эпидемиологический анамнез

Накануне настоящего заболевания (17.09.2010 г.) в гости приходила подруга с сыном, у которого имелись катаральные явления (насморк, боли в горле). Воду, молоко кипятят всегда, перебоев с водоснабжением не было. За пределы города не выезжали. Домашних животных нет. Сырое мясо, рыбу в пищу не употребляют.

Условия внешней среды: жилищные условия - квартира, в комнате стоит отдельная кровать около окна. За ребёнком ухаживает мать, уделяет достаточно внимания, купание и прогулки регулярно. Детский сад посещает. Режим сна регулярный - ночной сон 8 часов, дневной 1-1.5 часа.

Условия питания ребёнка: ребёнок питается 4 раза в день. До болезни аппетит был хорошим. Последние дни ребёнок отказывается от пищи.

Перенесенные заболевания: ОРВИ. Корью, скарлатиной, дифтерией, ветряной оспой, коклюшем, эпидемическим паротитом, краснухой не болел.

Аллергических проявлений и непереносимости пищевых продуктов не наблюдалось.

Профилактические прививки сделаны по возрасту.

Anamnesis vitae

Ребенок от 1-й беременности, первых родов. Беременность протекала без осложнений. На 39-й недели гестации - роды, естественным путем, без осложнений. Закричал сразу. Масса ребенка при рождении составляла 3650 г., рост 52 см. К груди ребенка приложили по истечение 30 минут после родов, сосал активно. Выписана в удовлетворительном состоянии, на 5-й день жизни. Течение послеродового периода у матери и ребенка без осложнений.

Семейный анамнез: гепатит, онкологические заболевания, сахарный диабет, туберкулёз, венерические заболевания мать отрицает у себя, отца и ближайших родственников.

Социальное положение и здоровье семьи: Мать 27 лет не работает, Отец 30 лет работает, материально обеспечены. Со слов матери по её линии и линии отца ребенка все здоровы.

Объективное исследование ребенка

Исследование нервной системы

Состояние ребенка на момент осмотра средней степени тяжести, самочувствие страдает умеренно. Сознание - ясное. Положение тела ребенка свободное. Выражение лица страдальческое. Контакт с ребенком найти удалось, но не сразу.

Брюшные рефлексы: верхний, средний и нижний сохранены. Менингеальные симптомы (Кернига, Брудзинского верхний, средний, нижний) отрицательные. Ригидности мышц затылка не выявлено. Рефлексы со слизистых (корнеальный, глоточный) вызываются, не изменены. Патологических рефлексов нет. Интерес к окружающему отсутствует. Развитие психики ребенка соответствует полу и возрасту.

П. Кожа и видимые слизистые оболочки бледно-розового цвета, умеренно влажная, эластичная, теплая. Сыпи, кровоизлияний, изъязвлений, шелушения, пигментаций, депигментаций нет. Тургор кожи сохранен. Кожа обычной влажности, теплая на ощупь. Волосы неломкие, не секутся, участков аллопеции нет Подкожная клетчатка развита умеренно. Распределена равномерно. Отеков, подкожной эмфиземы нет Периферические лимфатические узлы пальпируются единичные поднижнечелюстные, обычной консистенции, безболезненны, подвижны, не спаяны с кожей и окружающими тканями, окраска кожи над ними не изменена. Остальные группы не пальпируются Мускулатура развита умеренно, симметрично, тонус мышц и мышечная сила сохранена. Пальпаторно мышцы безболезненны, судорог, дрожания нет.