Материал и методы исследования (рассмотренные истории болезни)
Клинический диагноз: Хронический гломерулонсфрит. смешанная форма, в фазе обострения. Осложнения основного диагноза: ХПНIII ст. Вторичная анемия тяжелой степени тяжести. Симптоматическая артериальная гипертензия. Уремический гастрит. Уремический энтероколит.
Непосредственная причина смерти: фибрилляция желудочков на фоне тяжелых электролитных нарушений (гиперкалиемии) обусловленных основным заболеванием. Расхождение клинического и патологоанатомического диагнозов основного заболевания. Непосредственной причиной смерти больного явился септический шок, который осложнил течение острого стафилококкового сепсиса. Септический шок развился остро и по времени совпал с проведением очередного сеанса гемодиализа. Прямой связи непосредственной причины смерти больного с проведением гемодиализа нет.
Дефекты в оказании медицинской помощи: Нераспознанное основное заболевание: хронический гнойный простатит и его смертельное осложнение - острый уростафилококковый уросепсис.
Причины дефектов объективные трудности диагностики основного, связанные одновременным течением сразу двух заболеваний почек (хронический гломерулонефрит, хронический пиелонефрит). Отсутствие ярких клинических проявлений хронического пиелонефрита и преобладание клинической симптоматики хронического гломерулонефрита. асимптоматическим течением хронического гнойного простатита и острого стафилококкового уросепсиса.
П.А.С. ряд. МО.
Установлен диагноз: Хронический гломерулонефрит, смешанная форма (нефротический синдром+артериальная гипертензия), фаза обострения. Прогрессирующая почечная недостаточность. Не исключается подострый экстракапиллярный гломерулонефрит. Ревматизм неактивная фаза. Приобретенный порок сердца: недостаточность врожденного двухстворчатого аортального клапана первой степени. Сердечная недостаточность второго функционального класса.
В связи с неэффективностью проводимой терапии, нарастанием нефротического синдрома, сохраняющейся азотемией 11.02.06, 12.02.06, 13.02.06 проведено 3 «пульса» преднизолона по 1000 мг в суммарной дозе 3000 мг, 13.02.06 - пульс-терапия циклофосфаном в дозе 800 мг. Несмотря на проводимую терапию, сохраняются азотемия, гипопротеинемия. гипоальбуминемия, протеинурия нефротического уровня, макрогематурия, отечный синдром. Не исключается наличие у больного быстропрогрессирующего экстракапиллярного гломерулонефрита. Для продолжения лечения и решения вопроса о пункционной биопсии почек больной нуждается в госпитализации в 28 отделение ГВКГ имени Н.Н. Бурденко.
Г.А.А. рядовой в/ч 33134, находился на обследовании и лечении в терапевтическом отделении 321 ОВКГ с 19.07.05г. по 03.11.05г.
Установлен диагноз: Хронический гломерулонефрит, нефротическая форма, фаза обострения. ХПН0. Флегмона тыла правой стопы. Жалобы: на периодические ноющие боли в поясничной области.
Анамнез: До призыва в Вооруженные Силы заболевания почек отрицает. В апреле 2010г. проходил лечение в в/ч 74025 по поводу нагноившейся гематомы передней поверхности правой голени, тогда же отмечено появление отеков стоп и голеней, при исследовании мочи - протеинурия. Установлен диагноз: острый гломерулонефрит.
В июне 2010г., находясь в отпуске по болезни, вновь появились отеки на нижних конечностях, головная боль, общее недомогание. Госпитализирован, при обследовании выявлены протеинурия (3,3 г/л), гипопротеинемия (общий белок-52,5 г/л), заподозрено наличие хронического гломерулонефрита. Для продолжения лечения в июле 2010г. переведен в 321 ОВКГ, где продолжала сохраняться протеинурия нефротического уровня (4,5-5,3 г/л). Диагностирован хронический гломерулонефрит, нефротическая форма. В результате проведенного лечения, включающего глюкокортико-стероиды, антиагреганты, ингибиторы АПФ, достигнута положительная динамика: протеинурия снизилась до 0,4-0,155 г/л. 11.09.05г. больной самовольно покинул госпиталь, во время чего получил травму правой стопы, после этого развилась флегмона тыла правой стопы. 16.09.05г. произведена операция: вскрытие, санация, дренирование флегмоны правой стопы. На фоне данного состояния отмечена отрицательная динамика, нарастание протеинурии до 4,6-5,6 г/л, что потребовало назначения 13.10.05г. пульс-терапии циклофосфаном в дозе 800 мг внутривенно капельно однократно. При этом протеинурия снизилась до 1,8-1,5 г/л на фонетпжема преднизолона в дозе 30 мг/сутки, ингибиторов АПФ, антиагрегантов. В результате проведенного лечения флегмона тыла правой стопы разрешилась.
Результаты специальных исследований: Общий анализ мочи от 19.07.05г.: цвет т/желтый, прозрачность - неполная, реакция - кислая, У В - м/м, белок-1,65 г/л, слизь (++++), лейкоциты ед. в п/зр., эритроциты 1-2 в п/зр., эпителий ед. в п/зр. Анализ мочи по Нечипоренко от 20.07.05г.: лейкоциты 2900, эритроциты 500 в 1 мл мочи. В последующих неоднократных анализах мочи: белок - 4,5-5,3-1,12-0,225-0,35-1,04-2,85-4,65-5,6-1,06-1,5 г/л; эритроциты - 3-2-1 в п/зр.; лейкоциты - 6-5-2 в п/зр. Общий анализ мочи от 26.10.05г.: цвет - с/желтый, прозрачность - неполная, реакция - кислая, У В - 1020, белок-1,7 г/л, лейкоциты 4-6 в п/зр., эпителий - ед. в п/зр. Проба Реберга от 21.07.05г.: СКФ-77,3 мл/мин, КР-99%. Анализ мочи по Зимницкому от 22.07.05г.: УВ 1001-1023, ДД=470, НД=740 мл. Суточная протеинурия от 8.08.05г.: белок-1,77 г/сутки; от 03.10.05г: белок 0,75 г/сутки, 12.10.05г. -4,5 г/сутки. Анализ мочи на КУМ от 11.08.05г., 12.08.05г., 15.08.05г. -отрицательно. Внутренняя структура почек уплотнена. Внутривенная урография от 8.08.05г.: почки расположены на уровне первого поясничного сегмента, размеры и контуры их без особенностей; чашечно-лоханочная система не изменена; конкременты не определяются; концентрационная и выделительная функции почек сохранены; мочеточники не изменены. УЗИ мочевого пузыря от 11.08.05г. - без особенностей.