Материал и методы исследования (рассмотренные истории болезни)
Истории болезней людей, страдающих гломерулонефритом (ГН): основные клинические проявления, анамнез, предварительный диагноз, проводимые лабораторные и диагностические методы обследования, лечение, проводимые реанимационные мероприятия, осложнения основного заболевания и причины смерти.
Т.Т.Н. 1946 г.р., переведена в терапевтическое отделение 321 ОВКГ 19.10. 15.09.2010 года из городской больницы города Читы в крайне тяжелом состоянии с направительным диагнозом: Хронический гломерулонефрит, смешанная форма с исходом в нефросклероз. Хронический двухсторонний латентный пиелонефрит в стадии ремиссии. Симптоматическая гипертензия. Хроническая почечная недостаточность терминальная стадия. ИБС, стабильная стенокардия напряжения II ФК, частая желудочковая экстрасистолия. При поступлении состояние крайне тяжелое, обусловленное проявлениями хронической почечной недостаточности терминальной стадии и интерстициального отека легких. Сознание заторможено. По шкале Глазго 32 балла. Положение вынужденное. Кожные покровы серо-землистого цвета. Отеки на нижних конечностях до верхней трети голеней. Периферические лимфоузлы не увеличены. Перкуторно: над притупление легочного звука за счет гидратации легких. В акте дыхания участвует вспомогательная мускулатура. Аускультативно в легких на фоне ослабленного дыхания в нижних и средних отделах большое количество влажных мелкопузырчатых хрипов. Частота дыхательных движений 30 в минуту. Границы относительной тупости сердца не расширены. Тоны сердца глухие. Частота сердечных сокращений 110 в минуту. АД - 220/120 мм.рт.ст. Язык у корня обложен белым налетом. Живот мягкий безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Установлен предварительный диагноз: Хронический гломерулонефрит смешанная форма. Хронический двухсторонний латентный пиелонефрит в стадии ремиссии. Симптоматическая артериальная гипертензия. Хроническая почечная недостаточность терминальная стадия. Токсическая энцефалопатия. ИБС, стабильная стенокардия напряжения II ФК, преходящие нарушения сердечного ритма по типу частой желудочковой экстрасистолии II градации по Лауну. Интерстициальный отек легких от 15.09.05.г. Нефрогенная анемия тяжелой степени тяжести. Проведено обследование: общий анализ крови от 15.09.04: гем.-69 г/л; эритроциты- 2,63x10 г/л лейкоциты 11,4х 10 /л, с- 96, л- 3, м- 1. анизоцитоз (++), токсическая зернистость (+), Ht- 20, СОЭ- 30 мм. в час; общий анализ крови от 17.09.04: гем.-57 г/л; эритроциты- 2,1x10 г/л лейкоциты 10.6х109/л, тромбоциты- 180х1012/л, с- 87, л- 9. м- 3, п -1. анизоцитоз (++), пойкило-цитоз- (++), Ht- 17. СОЭ- 45 мм. в час; общий анализ мочи от 15.09.04: цвет с/ж. прозрачность- полная, реакция кислая, У В- 1005, белок- 1,8 г/л, лейкоциты- 1-2 в п/зр., эритроциты-3-5 в н/зр.: общий анализ мочи от 17.09.04: цвет с/ж. прозрачность- полная, реакция кислая, У В- 1003. белок- 1.45 г/л, лейкоциты- 5-8-6 в п/зр., эритроциты- 30-40-50 в п/зр.; Биохимическое исследование крови от 15.09.04: общий белок- 67 г/л. креатинин- 904 мкмоль/л. мочевина - 29.8 ммоль/л, глюкоза 7,2 ммоль/л, АЛТ - 52 ммоль/л, ACT -64 ммоль/л. билирубин общий - 7.8 мкмоль/л. прямого - нет. калий- 5,00 ммоль/л, Na- 134 ммоль/л. хлориды- 103 ммоль/л, после гемодиализа: общий белок- 69 г/л, креатинин- 586 мкмоль/л, мочевина - 27,2 ммоль/л. калий- 4.80 ммоль/л, Na- 131 ммоль/л, хлориды- 100 ммоль/л; от 17.09.04: общий белок- 69 г/л. креатинин- 735 мкмоль/л, мочевина - 29,1 ммоль/л, АЛТ - 52 ммоль/л. ACT -57 ммоль/л. билирубин общий - 7,0 мкмоль/л. прямого -нет. калий- 4,30 ммоль/л, Na- 150 ммоль/л. хлориды- 101 ммоль/л после гемодиализа: общий белок- 60 г/л, креатинин- 449 мкмоль/л, мочевина - 17,2 ммоль/л, калий- 3,90 ммоль/л, Na- 133 ммоль/л, хлориды- 98 ммоль/л; коагулограмма от 15.09.05. протромбиновый индекс- 94%, фибриноген- 6,16 г/л, этаноловый тест- отр.; от 17.09.05. ПТИ- 88%, фибриноген- 5,6 г/л, этаноловый тест положительный. Рентгенография легких от 15.09.05. пневмотизация снижена в прикорневых зонах за счет смешанного отека, синусы свободные. Уплотнена и развернута аорта. Рентгенография легких от 16.09.05. рентгенологическая картина без динамики. Эхокарди о графическое исследование от 16.09.05 года: Частота сердечных сокращений составляет 113 в минуту. Признаки гипертрофии миокарда левого желудочка. Полость левого предсердия увеличена. Сократительная способность миокарда снижена. По задней стенке левого желудочка эхосвободное пространство до 0,5 см. При допплеровском исследовании трансмитрального кровотока обнаружено преобладание наполнения левого желудочка во время предсердной систолы, что обычно соответствует нормальному диастолическому давлению в левом желудочке, но говорит о снижении его податливости. ЭКГ от 16.09.05. синусовая тахикардия. ЭОС отклонена влево, признаки гипертрофии левого желудочка. Ишемия миокарда в боковой стенке. ЭКГ от 16.09.05. Синусовая тахикардия. ЭОС отклонена влево, ишемия миокарда в боковой стенке, признаки гипертрофии левого желудочка, ЭКГ без отрицательной динамики. ЭКГ от 17.09.05: Синусовая тахикардия. ЭОС отклонена влево, ишемия миокарда в передне-боковой стенке, признаки гипертрофии левого желудочка, ЭКГ без динамики. Проводились мероприятия интенсивной терапии направленные на борьбу с проявлениями хронической почечной недостаточности, стабилизации гемодинамики, купирование отека легких в виде проведении гемодиализа, путем назначения гипотензивных препаратов, сердечных гликозидов. препаратов улучшающие реологию крови, симптоматическая терапия. На фоне проводимой терапии состояние больной оставалось тяжелым. После проведения гемодиализа азотемия уменьшилась незначительно, удалось стабилизировать артериальное давление на цифрах 150/100 - 120/80. незначительно уменьшились проявления токсической энцефалопатии. 17.09.05 года решением консилиума врачей: по жизненным показаниям (некупируемый отек легких, высокий уровень азотистых шлаков) проведен повторный сеанс гемодиализа. В 13.20 17 сентября больная доставлена из сеанса гемодиализа, получена 600 мл ультрафильтрата, снизился уровень азотистых шлаков, состояние крайне тяжелое, сознание заторможено, жалобы на общую слабость, в легких везикулярное дыхание ослабленное в задне-нижних отделах, там же выслушиваются масса разнокалиберных влажных хрипов, тоны сердца глухие, ЧСС- 100 в минуту, АД- 170/100 мм.рт.ст. В 13.45 17 сентября 2010 года на фоне внезапной остановки сердца произошла остановка дыхания. Произведена интубация трахеи, начаты реанимационные мероприятия: ИВЛ аппаратом фаза 5 в режиме гипервентиляции, продолжен закрытый массаж сердца, пульсация на сонных артериях и артериальное давление не определяется. Появилась синюшность кожных покровов, констатировано клиническая смерть. Многократное повторное введение адреналина, атропина, лидокаина, продолжен наружный массаж сердца, проведена дефибрилляция с нарастающими разрядами 200- 300-360 Дж - без эффекта. Несмотря на проведенные мероприятия 14.30 констатировано биологическая смерть.