Аномалии мочевыводящей системы, гидронефроз слева 3 стадии, хронический пиелонефрит, стадия ремиссии

Паспортная часть

1. Фамилия, имя, отчество

2. Возраст: 2 года

3. Пол: мужской

4. Домашний адрес: г. Запорожье

5. Диагноз при поступлении: гидронефроз почки, ПМРС 2х сторон, хр. пиелонефрит, стадия ремиссии

6. Диагноз окончательный клинический: аномалии мочевыводящей системы, гидронефроз слева 3 стадии, хронический пиелонефрит в стадии ремиссии

7. Дата госпитализации: 23.01.12

Жалобы

На момент осмотра мать никаких жалоб не предъявляет.

Анамнез заболевания

Патология была обнаружена в 2010 году. Ребенок в 1,5 года был обследован урологом, был выявлен хронический пиелонефрит, на данный момент состоит на диспансерном учете по поводу гидронефроза почки.

При обследовании был выявлен гидронефроз слева.

На данный момент ребенок поступил в плановом порядке для подготовки к оперативному вмешательству по поводу гидронефроза, т.к. имеется отрицательная динамика по данным дополнительных методов обследования.

Анамнез жизни

Ребенок от 1 беременности, протекавшей с угрозой прерывания беременности.

Беременность 1,роды 1, срочные. Ребенок родился с весом 3750г, приложен к груди сразу после рождения. По шкале Апгар на 1 мин -8б, на 5-9б.

Период новорожденности протекал без особенностей.

В 1,5 года был обследован урологом, состоит на диспансерном учете по поводу гидронефроза почки.

Ребенок растет и развивается соответственно возрасту.

Материально-бытовые условия удовлетворительное, питание хорошее.

Из перенесенных ранее заболеваний мать отмечает простудные.

Наследственность не отягощена.

Профилактические прививки согласно календарю прививок.

Аллергологический анамнез без особенностей.

Объективное обследование больного

Сознание ясное, реакция на окружающих адекватная. Настроение спокойное, ребенок общителен, положение активное, психическое развитие соответствует возрасту.

Кожа: бледно-розового цвета, умеренно влажная (в местах физиологической влажности - ладони, подмышки - влажная), сухая в местах физиологической сухости (локти, колени). Эластичность нормальная, рубцов нет, сыпь, участки гиперпигментации и депигментации, кровоизлияния отсутствуют.

Подкожно-жировой слой умеренно выражен, распределен равномерно. Пастозность и отеки отсутствуют.

Пальпируются тонзиллярные, подчелюстные, шейные, подмышечные, паховые лимфоузлы единичные, подвижные, безболезненные, мягкоэластической консистенции, размером до 0,5см.

Развитие мышц хорошее, видимых атрофий и гипертрофий нет. Тонус мышц нормальный. Болезненность при ощупывании, активных и пассивных движениях отсутствует. Сила мышц нормальная.

Форма головы нормальная, размягчений и деформаций костей нет. Болезненность при надавливании и поколачивании отсутствует.

Болезненность и искривления позвоночника отсутствуют.

Органы дыхания

Охриплости голоса не отмечается. Дыхание свободное. Отделяемого нет.

Грудная клетка нормальная. Число дыхательных движений 30 в мин.

Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Одышки нет. При пальпации грудная клетка эластичная, безболезненная.