Обсуждение материала исследования
На основании обследования больному установлен диагноз: Мультифокальный атеросклероз. ИБС: постинфарктный кардиосклероз. Стенокардия напряжения и покоя IV ФК. С-м Такаясу. Атероматоз брюшной аорты. Гемодинамически значимый стеноз ГБА слева. Хр. Пиелонефрит в ст. ремиссии. Нефрогенная артериальная гипертензия.
Учитывая плохое состояние дистального русла КА, больному была предложена операция ТМЛР.
.09.98 больному была выполнена операция - миниинвазивная реваскуляризация миокарда (МКШ-ПМЖВ) на работающем сердце и ТМЛР. С помощью XeCl лазера MAX-20 фирмы “AutoSuture” было выполнено 17 перфорационных отверстий по переднебоковой стенке ЛЖ и в области верхушки.
Послеоперационный период протекал гладко. Рана зажила первичным натяжением. Больной был выписан на 8-е сутки домой.
Через 6 месяцев после операции самочувствие больного удовлетворительное. Приступы стенокардии не беспокоят, нитроглицерином не пользуется. Находится в I ф.к. стенокардии.
По данным объективного обследования:
ЭКГ:Ритм синусовый. Отклонение ЭОС влево. Признаки гипертрофии миокарда ЛЖ. В остальном без динамики по сравнению с дооперационными пленками.
ВЭМ:ПТ-75 Вт. Проба положительная по приступу стенокардии, ¯ST в I, II, avF на 1.0 мм и инверсии зубца Т в V1. Исходно: чсс-84 в 1´, АД-170/90 мм Hg. Максимально: чсс-120 в 1´, АД-170/90 мм Hg.
Стресс-ЭхоКГ:При ЭхоКГ зон гипокинеза не зарегистрировано, ОФВ 67-69%. На высоте нагрузки (ПТ-75 Вт) на ЭхоКГ развивается гипокинез по нижней, заднебоковой, затем по передне-перегородочной, передней стенкам ЛЖ со снижением ОФВ до 47%.
ЭхоКГ+добутамин:Исходно: зон гипокинеза нет, ОФВ - 63%. На малых дозах (5-15 мкг/кг/мин) - гиперкинез сегментов ЛЖ и ПЖ, ОФВ-75%. Стресс-доза (20 мкг/кг/мин) - развитие гипокинеза по передне- и нижне-перегородочной стенкам ЛЖ, гипокинез выходного тракта ПЖ со снижением ОФВ до 52%. Зона риска ишемии - нижняя перегородка ЛЖ.
Таким образом, на ТМЛР была отобрана очень тяжелая группа больных с III-IV функциональным классом стенокардии, с низким порогом толерантности к нагрузкам.
У всех этих больных по данным коронарографии были выявлены изменения в дистальном русле коронарных артерий, диффузные изменения в КА, малый калибр КА, либо сочетание этих анатомических изменений.
Вторым этапом в отборе больных было подтверждение жизнеспособности миокарда с помощью стресс-ЭхоКГ или сцинтиграфии миокарда (планарной сцинтиграфии или ОФЭКТ).
Больные, у которых не подтверждено наличие жизнеспособного миокарда, отказано в операциях с ТМЛР.
В анализируемую в работе группу вошли только больные с серьезными изменениями в анатомии КА, у которых выявлен жизнеспособный миокарда. На сочетанные с методами прямой реваскуляризации операции отбирали только больных с наличием хотя бы одной шунтабельной коронарной артерии.