Обсуждение материала исследования
Важной особенностью нашего исследования является то, что нами применены два типа лазерных установок - высокоэнергетический СО2 лазер и низкоэнергетический эксимерный (XeCl) лазер, использующие разные способы аблации миокарда. С помощью отечественного 500 Вт СО2 лазера “Геном-4” ТМЛР выполнена 135 больным (81.8%), а с помощью XeCl лазера MAX 20 TMLR фирмы AutoSuture - 30 (18.2%).
Протоколы применения обоих типов лазеров не отличаются от протоколов, описанных другими авторами [64, 102, 179]. До настоящего времени опыт клинического использования двух типов лазеров (Ho:YAG и СО2) доложен только A. Lansing (США) [118, 120].
Поскольку, как известно [97], частота нарушений ритма при использовании Ho:YAG и эксимерных лазеров значительно (в 6-18 раз) превышает аналогичный показатель при выполнении ТМЛР с помощью СО2 лазера, первые два типа лазера редко применяются для реваскуляризации миокарда в качестве самостоятельной процедуры. Это связано с тем, что они производят перфорацию миокарда за несколько импульсов, не синхронизированных с ЭКГ пациента, сопровождающихся различными дизритмиями.
В нашей серии XeCl лазер был использован как самостоятельно, так и в сочетании с АКШ или МИРМ. Мы также выявили более частое возникновение аритмий по сравнению с применением углекислотного лазера. Поэтому, применение эксимерного лазера для самостоятельной реваскуляризации достаточно спорно. По-видимому, приводимые здесь соображения, могут быть приняты в расчет только как предварительные. Окончательные суждения по данному вопросу требуют дальнейшего накопления материала и опыта.
Тем не менее, как свидетельствуют представленные данные, нами в большинстве случаев использован высокоэнергетический СО2 лазер. Высокоэнергетические СО2 лазерные установки - единственные на сегодняшний день системы, синхронизированные с ЭКГ и пенетрирующие миокард за один импульс в течение одного сердечного цикла.
Как свидетельствуют наши данные, СО2 лазеры - системы, доказавшие клиническую безопасность и эффективность. На сегодняшний день ТМЛР все чаще сочетают с АКШ. Поскольку ТМЛР улучшает состояние миокарда только в зонах непосредственного лазерного воздействия, либо в прилегающих зонах, очевидно, следует согласиться с мнением, что если имеется хотя бы одна КА, подлежащая шунтированию, ее необходимо реваскуляризировать. Так по J. G. Vincent и соавт. [191] ТМЛР сочеталось с АКШ в 48% случаев. N. Trehan и соавт. [187] сообщил о 77 операциях ТМЛР в сочетании с МИРМ. A. Diegeler и соавт. [52] сочетали ТМЛР с АКШ в 42,8% случаев. В то же время, в литературе есть сообщения о ТМЛР, как о единственном методе реваскуляризации миокарда. Согласно S. Burns и соавт. [39], представившим суммарный опыт выполнения ТМЛР в 21-ом центре Европы и Азии у 967 пациентов, частота сочетания ТМЛР с АКШ в целом на все центры составила 32%. В нашей серии этот показатель составил 42%. Мы не выявили достоверной разницы в непосредственных результатах ТМЛР в группах с изолированной процедурой и в сочетании с АКШ. Как свидетельствует уже накопленный в Центре опыт, ТМЛР можно с успехом сочетать с АКШ, МИРМ или ТЛБАП.
Приводим краткую выписку из истории болезни больного К., 65 лет, которому была выполнена миниинвазивная реваскуляризация миокарда в сочетании с ТМЛР с помощью XeCl лазера.
Больной К., 65 лет, поступил в НЦ ССХ им. А. Н. Бакулева 20.08.98 с жалобами на типичные приступы стенокардии при незначительной физической нагрузке (ходьба до 100 м), иногда в покое, купирующиеся самостоятельно при прекращении физической нагрузки или приемом нитроглицерина (1 таб. на прием, в среднем 4-6 таб./сут.). Считает себя больным с 1982 года, когда впервые появились приступы стенокардии при физической нагрузке. В 1987 году перенес острый инфаркт миокарда. Ухудшение состояния последний год, когда приступы стенокардии участились, усилились.
При обследовании выявлено:
ЭКГ:Ритм синусовый. Отклонение ЭОС влево. Данных за рубцовые изменения миокарда не получено. Признаки гипертрофии миокарда ЛЖ.
ВЭМ:ПТ-25 Вт. Проба положительная по приступу стенокардии и ¯ST в V2-6 > 1.0 мм. Восстановление на 5¢.
ЭхоКГ:Уплотнение стенок аорты с включениями кальция. КСО-67, КДО-117, ОФВ-52-54%. Гипокинез по заднебоковым, переднебоковым сегментам ЛЖ и МЖП.
ЭхоКГ+добутамин:Исходно: Гипокинез по заднебоковым, переднебоковым сегментам ЛЖ и МЖП, ОФВ-52-54%. 5-15 мкг/кг/мин: нормокинез всех стенок, ОФВ-59%. 20 мкг/кг/мин: появление гипокинеза на грани акинеза задне-боковых сегментов, ОФВ-38%.
Сцинтиграфия миокарда с Tl-201:
Проводилась в условиях нагрузки (25 Вт). Крупноочаговые рубцовые изменения верхушки и МЖП, мелкоочаговое поражение передней стенки ЛЖ. Зона рубцового поражения до 20%.
Коронарография:Ствол ЛКА - стеноз в д/3 75%. ОВ - слабо развита, стеноз в п/3 - 75%. ВТК - диффузно изменена, стенозы в п/3 и с/3 60-70%. ПМЖВ - диффузно изменена, стеноз в п/3 75%, на границе п/3 и с/3 - до 80%, стенозы д/3 и с/3. ПКА - окклюзирована в п/3, д/3 заполняется по перетокам из ОВ. Левая вентрикулография: Акинез 5 сегмента, ОФВ-55%. Аортография дуги аорты: Сонные артерии сужены, стеноз правой позвоночной артерии. Аортография брюшного отдела аорты: брюшная аорта диффузно изменена с множественными бляшками.