Обсуждение материала исследования

Как уже отмечалось выше, одним из основных условий выполнения ТМЛР является наличие жизнеспособного миокарда в зоне вмешательства [113, 203]. Для изучения обратимости изменений в миокарде сегодня широко используется стресс-ЭХОКГ, перфузионная сцинтиграфия, однофотонная эмиссионная томография (ОФЭКТ) и позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ). Все они основаны на идентификации различных физиологических маркеров: ПЭТ определяет F-18-флюородеоксиглюкозу - маркер утилизации глюкозы и N-13-амоний - маркер перфузии; Tl-сцинтиграфия является маркером перфузии и целостности клеточных мембран; Стресс-ЭхоКГ оценивает резерв сократимости миокарда [33]. В настоящее время все указанные методы используются для оценки различных процедур реваскуляризации миокарда: АКШ, ангиопластики и тромболизиса.

Как известно, по данным добутаминовой стресс ЭХО КГ для признания сегмента жизнеспособным необходимо не менее 50% живых миоцитов [9]. При меньшем количестве живых миоцитов добутаминовая стресс ЭХО КГ менее информативна. Наоборот, изотопные методы выявляют больший процент жизнеспособного миокарда даже в состояниях, когда имеется менее 50 или 25% живых миоцитов. Это различие обусловлено тем, что изотопные методы способны идентифицировать уже то небольшое количество жизнеспособного миокарда, в котором есть перфузия и метаболизм, но которого недостаточно для поддержания сократительной активности. Поэтому, несмотря на то, что Tl-сцинтиграфия и ПЭТ способны идентифицировать даже небольшое количество жизнеспособных клеток в асинергичном миокарде, добутаминовая стресс ЭХО КГ более информативна в предсказательном плане - прогнозируемости функционального восстановления миокарда. Более важным, однако, на наш взгляд является сочетание этих методов, позволяющее произвести надежную оценку жизнеспособности миокарда.

В связи с этим нами для оценки жизнеспособности миокарда в преимущественном большинстве случаев использованы два метода: Tl-сцинтиграфия и добутаминовая стресс ЭХО КГ.

В нашем исследовании почти все больные (97.9%) с ТМЛР в сочетании с методами прямой реваскуляризации миокарда имели стенокардию напряжения и покоя III и IV функционального класса (CCS), средний класс стенокардии составил 3.41, 58.6% больных имели IV ф.к. (CCS), 69.5% больных перенесли ИМ, 27.1% из них - более двух ИМ. 58% больных имели атеросклеротическое поражение еще одного сосудистого бассейна.

Согласно данным S. Burns [39], который представил суммарный опыт операций ТМЛР в 21 центре Европы и Азии у 967 пациентов, большинство пациентов (82%) перенесли в анамнезе от 1 до 7 ИМ, 70% больных в анамнезе была выполнена АКШ, 32% - ТЛБАП (из них 75% - ТЛБАП вместе с АКШ). Средний возраст больных составил 62 года, 18% больных имели сочетанные поражения сосудов нижних конечностей, 4% - сосудов мозга, 4% - признаки мультифокального атеросклероза. Для сравнения, приводим сопоставление данных, характеризующих исходное состояние больных в нашей серии и суммарные данные по S. Burns и соавт. [13] (табл. 13).

Как свидетельствуют представленные данные, по тяжести больных группы вполне сопоставимы. Следует отметить меньшую частоту нестабильной стенокардии у наших пациентов, что связано с отбором на операцию. Кроме того, в представленных данных отмечается более тяжелый класс стенокардии у больных, вошедших в наше исследование.

Таблица 13. Исходная клиническая характеристика больных