Определение понятия комы

Необходимые клинико-лабораторные и инструментальные исследования:

- концентрация глюкозы в крови (гипо- или гипергликемия);

- концентрация мочевины, креатинина, калия, натрия, кальция в сыворотке крови (ХПН, нарушения электролитного баланса);

- показатели активности трансаминаз крови (гепатоцеллюлярная недостаточность);

- газовый состав артериальной крови и КОС (гипоксия, гиперкапния, ацидоз или алкалоз);

- определение этанола или наркотических средств в сыворотке крови и моче (передозировка);

- бактериологическое исследование крови (инфекционный процесс);

- ЭКГ-исследование (аритмия);

- КТ или МРТ головного мозга (объемные образования);

- рентгенологическое исследование костей черепа и шейного отдела позвоночника (травма).

Лечение.

Одним из основных направлений лечения больных, находящихся в коматозном состоянии, является максимальная оксигенация крови для профилактики (лечения) гипоксии ткани мозга, поэтому проводят оксигенотерапию 100 % кислородом.

Если легочная вентиляция неэффективна или глубина комы по шкале Глазго составляет менее 9 баллов, то проводят ИВЛ. При необходимости выполняют интубацию трахеи трубкой с манжетой, раздувание которой предотвращает аспирацию мокроты или желудочного содержимого в легкие. Если после интубации трахеи продолжает выделяться значительное количество мокроты, то периодически проводят се осторожную аспирацию из дыхательных путей через интубационную трубку. Для облегчения отхождения мокроты больному придают дренажное положение.

В желудок для декомпрессии вводят толстый зонд (при нарушении глотания и дыхания - только после интубации трахеи). Содержимое желудка важно для диагностики отравлений.

NB! Недопустимо вызывать рвоту у больных, находящихся в коматозном состоянии!

После промывания желудка больному вводят через зонд активированный уголь или какой-либо другой сорбент для инактивации токсических соединений.

Для адекватного обеспечения мозга кислородом необходима поддержка кровообращения. С этой целью проводят постоянный контроль АД, ЧСС и ритма сокращений сердца, при необходимости - осуществляют их коррекцию. Для введения лекарственных средств катетеризируют одну из магистральных вен (плечевую, подключичную или яремную). При значительной артериальной гипотензии вводят симпатомиметические и плазмозамещающие средства.

Необходимо устранить другие (экстрацеребральные) факторы развития комы. Если известно вещество, употребление которого вызвало отравление, то необходимо как можно раньше начать введение антидотов и антагонистов. Важным компонентом лечения является устранение генерализованного судорожного синдрома, поскольку повторные приступы судорог, независимо от этиологии, усугубляют повреждение ткани мозга.

Уменьшению глубины комы способствует нормализация температуры тела, которую необходимо начинать как можно раньше. Особенно опасна для головного мозга гипертермия, так как повышение температуры провоцирует усиление интенсивности метаболических процессов, увеличение потребности в кислороде, углубление нарушений дыхания и водно-электролитного баланса. Снижения температуры тела достигают внешним охлаждением тела и введением ненаркотических аналгетиков. При гипотермии осуществляют постепенное согревание тела до температуры не менее 36°С.

При признаках травмы головы или шеи проводят иммобилизацию шейного отдела позвоночника.

При подозрении на гипогликемическую кому внутривенно вводят 40 - 50 мл 40 % раствора глюкозы, перед этим определяют уровень глюкозы в крови (для экспресс-диагностики можно воспользоваться специальными тест-полосками).

Больным алкоголизмом или изможденным назначают тиамина гидрохлорид (100 мг внутривенно). При подозрении на передозировку наркотических аналгетиков вводят налоксон (начальная доза - 400 мкг внутримышечно, далее - 400 мкг внутривенно).

Кроме общих принципов терапии существуют специфические методы лечения ком различной этиологии (см. далее).

Прогноз.

После восстановления сознания больных переводят в соответствующие профильные отделения для лечения основного заболевания. Пациентов с внутричерепной гематомой, субарахноидальным кровоизлиянием, опухолями или абсцессами мозга после консультации нейрохирурга переводят в нейрохирургическое отделение.

Неблагоприятные прогностические факторы:

- отсутствие двигательной реакции при оценке по шкале Глазго на третьи сутки комы;

- отсутствие реакции зрачков на третьи сутки комы;

- "всплески" или прямая линия на ЭЭГ на седьмые сутки комы;