Определение понятия комы

Кома - это состояние, характеризующееся потерей сознания, нарушениями рефлекторной деятельности и функций жизненно важных органов, отсутствием сознательных реакций на внешние и внутренние раздражители.

При глубокой коме больного не удается вывести из состояния обездвиженности даже сильными раздражителями.

Этиология.

Кома может развиться при первичном поражении мозга (черепно-мозговая травма, метаболические нарушения), а также быть осложнением или конечной стадией заболеваний, эндогенных или экзогенных интоксикаций (печеночной или почечной недостаточности).

Особо тяжелой и глубокой является кома при терминальных состояниях: преагонии, агонии, клинической смерти.

В патогенезе комы ведущую роль играет кислородное голодание.

Причины развития комы:

1) состояния и заболевания, которые не сопровождаются очаговой неврологической симптоматикой:

- экзогенная интоксикация;

- метаболические нарушения (гипоксия, диабетический ацидоз, уремия, печеночная кома, гипогликемия, недостаточность надпочечников);

- тяжелые инфекционные заболевания (пневмония, тиф, малярия, сепсис);

- эпилепсия;

- гипертензивная энцефалопатия и эклампсия;

- гипер - или гипотермия.

2) состояния и заболевания, которые сопровождаются очаговой неврологической симптоматикой:

- ОНМК;

- абсцесс мозга;

- опухоли мозга;

- энцефалит;

- менингит;

- черепно-мозговая травма.

Клинические проявления.

Несмотря на разнообразие причин и механизмов развития различных видов ком, в их клинической картине много общего. Характерные признаки: отсутствие сознания, изменение рефлекторных реакций (уменьшение, увеличение, отсутствие), снижение или повышение мышечного тонуса с западением языка, нарушения дыхания (ритмы Чейна-Стокса, Биота, Куссмауля, гипо - или гипервентиляция, прекращение дыхания) и глотания. Часто отмечают понижение АД, нарушения ЧСС, олиго - или анурию, нарушения водного (дегидратация, гипергидратация) и электролитного (гипо - или гиперкалиемия, гипернатриемия, др.) балансов, КОС, терморегуляции.

Комы классифицируют по этиологии, патогенезу, глубине и степени тяжести поражений ЦНС.

Классификация ком

(по глубине и степени тяжести).

Легкая

кома: сознание и произвольные движения отсутствуют, больные не отвечают на вопросы; защитные реакции - адекватные; роговичный и сухожильные рефлексы, реакция зрачков на свет - сохранены, иногда - понижены; дыхание и гемодинамика - не нарушены.

Умеренная

кома: сознание утрачено, некоординированные движения, возможны стволовые симптомы (нарушения глотания), расстройства дыхания (патологические ритмы), нарушения гемодинамики и функций тазовых органов.

Глубокая

кома: сознание утрачено, защитные реакции - отрицательные, роговичный рефлекс - отсутствует, атония мышц, арефлексия, часто - гипотермия, тяжелые нарушения дыхания, кровообращения и функций внутренних органов.

Терминальная

кома: сознание утрачено, защитные реакции - отрицательные, арефлексия, расширение зрачков, критические нарушения жизненно важных функций (уровень АД не определяется или минимальный, апноэ); как правило, развивается при гибели стволовых отделов мозга, что является показателем смерти мозга; для поддержания жизнедеятельности необходимо проведение специальных мероприятий.

Диагностика.

Для постановки диагноза смерти мозга существенное значение играют этиология и патогенез поражения, которое привело к смерти мозга. Смерть мозга очевидна при открытой черепно-мозговой, травме тяжелой степени с повреждением значительной части мозга. Смерть мозга может наступить при закрытой черепно-мозговой травме, кровоизлияниях, объемных внутричерепных процессах, ушибе мозга, которые провоцируют развитие его отека, вклинении ствола мозга, резком уменьшении или полном прекращении кровообращения, тотальном инфаркте ткани мозга. В случае внезапного прекращения кровообращения развивается первичный ишемический некроз нервной ткани, гибель головного и спинного мозга.

Признаки, по которым можно предположить смерть мозга (значимы при температуре тела не менее 34°С):

- апноэ;

- нестабильность гемодинамических показателей, требующая назначения кардиотонических средств;

- отсутствие сознания и реакции на болевые и звуковые раздражители;

- отсутствие защитных рефлексов с глотки и трахеи;

- снижение тургора глазных яблок;

- расширение зрачков;

- отсутствие реакции зрачков на свет;

- нулевая линия на ЭЭГ;