История развития фармакогенетики

В отчёте AEI-BrookingJointCenterforRegulatoryStudies [4], основанном на результатах ретроспективных исследований, указывается на то, что фармакогенетическое тестирование по CYP2C9 и VKORC1 уменьшит расходы здравоохранения в США на 1,1 млрд долларов ежегодно за счет оптимизации применения варфарина. В этом отчете высказывалось предположение о том, что фармакогенетическая тактика дозирования варфарина будет со 100% эффективностью снижать уровень возникновения «больших» т.е. опасных для жизни, кровотечений. Данный анализ также предполагал, что 10% всех инсультов в США возможно предотвратить за счет более широкого применения варфарина в условиях использования фармакогенетического тестирования и что более «агрессивная» антикоагулянтная терапия у пациентов с «диким» генотипом (у которых не выявляется полиморфизмов генов CYP2C9 и VKORC1) позволит снизить число инсультов на 50%. Однако этот отчет был сделан до того, как были опубликованы какие-либо результаты сравнительных проспективных клинических исследований, демонстрирующих, что фармакогенетическое тестирование по CYP2C9 иVKORC1 улучшило результаты лечения пациентов. Формальные исследования «затраты-эффективность» должны быть дополнены результатами хотя бы одного сравнительного проспективного клинического исследования.

Рассмотрим пять характеристик для оценки экономической целесообразности применения фармакогенетического тестирования по CYP2C9 и VKORC1 в клинической практике.

. Стоимость фармакогенетического тестирования. Стоимость фармакогенетического тестирования по CYP2C9 и VKORC1 в США колеблется от 250 до 630 долларов за 1 исследование, что кажется относительно недорогим [3]. В России подобные тестирования проводятся в ряде коммерческих лабораторий, однако, часто в неполном объеме (не определяют полиморфизм VKORC1).

2. Стоимость лекарственного лечения, для которого используется фармакогенетическое тестирование. Варфарин сам по себе является недорогим ЛС (средняя стоимость Варфарин Никомед тб 2.5мг конт N50х1 Никомед Дания в аптеках Москвы 108р 28коп) [http://www.aptechka.ru/]. Главной составляющей стоимости его применения является ущерб от возможных НЛР и, прежде всего кровотечений. Так, в 2003 и 2004 г. в США антикоагулянты занимали первое место среди ЛС, которые вызвали НЛР, приводящие к смерти. D. Hughes и соавт. (2008) [5] оценивали стоимость лечения варфарином у 257 пациентов в зависимости от генотипа по CYP2C9 иVKORC1, которая включала: первичную помощь (в т.ч. скорую медицинскую помощь), специализированную медицинскую помощь (стационарное и амбулаторное лечение), стоимость препарата. Также были учтены вмешательства, проводимые из-за возникновения НЛР (в основном кровотечений) и недостаточной эффективности лечения варфарином. Средняя стоимость лечения пациента варфарином в течение шестимесячного периода составляла 249,50 фунтов стерлингов. Значимые различия были у пациентов, перенесших НЛР ¾ 889,00 фунтов стерлингов (n = 76) по сравнению с теми, у кого лечение проходило без осложнений ¾ 171,70 фунтов стерлингов (95% ДИ 155.2 - 188.3) (n = 181). Для 168 пациентов с генотипом CYP2C9*1/*1, средняя стоимость шестимесячного лечения варфарином составляла 249,80 фунтов стерлингов, что оказалось значительно меньше по сравнению с пациентами с генотипами CYP2C9*1/*2 или CYP2C9*1/*3, для которых стоимость лечения составила 271,70 фунт стерлингов. Для пациентов с полиморфизмом гена VKORC1 (полиморфный маркер G1629A) средняя шестимесячная стоимость лечения варфарином составляла 266,80 фунтов стерлингов (у больных с генотипом AA) и 363,90 фунтов стерлингов (у больных с генотипом GA), что оказалось значительно больше по сравнению с больными с генотипом GG для которых этот показатель был 300,30 фунтов стерлингов. Таким образом, можно ожидать, что персонализированный подход к дозированию варфарина может оказаться экономически выгодным.