Сочетанная травма. Оскольчатый перелом тела L2-L3 позвонка со сдавлением спинного мозга. Ушиб спинного мозга. Глубокий нижний парапарез. Нарушение функции тазовых органов. Открытый перелом пяточной ко

. Вегетативная нервная система. Надсегментарные вегетативные нарушения отсутствуют. Сегментарные вегетативные нарушения: симптом Горнера отсутствует, имеется расстройство сфинктеров тазовых органов (задержка мочеиспускания, дефекации). Поражение вегетативных волокон в составе периферических нервов не отмечается. Трофические нарушения отсутствуют.

. Эмоциональная система. Сниженный фон настроения, депрессивное состояние, тревожность, эйфория, лабильность эмоций, насильственный плач, агрессивность не отмечаются.

. Высшие корковые функции. Расстройства речи отсутствуют. Функции письма, счета, чтения сохранены. Изменений памяти не отмечается. Синдром «лобной психики, височные галлюцинации, зрительные галлюцинации, апраксия, агнозия, эпилептические припадки не отмечаются.

Локальный статус

пациент перелом позвонок лечение

В области наружной поверхности пяточной кости рана заживает. Состояние послеоперационной раны выяснить не удается, в связи с вынужденным положением тела (горизонтальное).

План обследования

1. КТ - исследование поясничного и крестцового отделов позвоночника (для выявления очага повреждения).

2. КТ - исследование головного мозга (для исключения повреждения костей черепа и головного мозга).

3. Рентгенография области левого голеностопного сустава (для выявления повреждения данной области).

Топический диагноз

Учитывая, что у пациента имеется глубокий периферический нижний парапарез без нарушения чувствительности, нарушение функции тазовых органов (задержка мочеиспускания и дефикации) - можно предполагать, что патологический очаг располагается в передних рогах спинного мозга на уровне поясничного утолщения.

Предварительный клинический диагноз

Учитывая:

1) анамнез заболевания - кататравма (падение с 4 этажа);

2) появление жалоб сразу после травмы - боли в поясничном отделе позвоночника, в области левой стопы, ограничение движений в нижних конечностях;

3) наличие очаговой симптоматики в виде глубокого периферического нижнего парапареза;

4) наличие нарушений функции тазовых органов;

Можно обосновать следующий диагноз:

Сочетанная травма. Осложненная ПСМТ, оскольчатый перелом тела L2-L3 позвонка со сдавлением спинного мозга. Ушиб спинного мозга. Глубокий нижний парапарез. Нарушение функции тазовых органов. Открытый перелом пяточной кости слева.

Результаты специального инструментального исследования

КТ исследование поясничного и крестцового отделов позвоночника от 13.01.2011 г.

Заключение: на КТ-сканах на уровне Th12-L5 определяется перелом тела L2, дуги слева. Оскольчатый перелом тела L3 с захождением осколков в спинномозговой канал и его компрессией более чем на 2/3, перелом дуги L3 позвонка слева. Перелом тела L4 позвонка, дуги слева. Перелом тела L5 позвонка, поперечного отростка справа, дуги слева. Утолщение превертебральных тканей на уровне L3 позвонка.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику можно провести с опухолями спинного мозга. При расположении опухоли в поясничном отделе спинного мозга также наблюдаются боли в поясничной области, нижний периферический парапарез, нарушение функции тазовых органов. В отличие от ПСМТ при опухолях симптомы развиваются постепенно (в данном случае симптомы возникли остро, имеется связь с кататравмой - падение с 4 этажа), имеются симптомы характерные для феномена интоксикации (общая слабость, похудание, снижение аппетита), нарушения чувствительности. Для опухолей характерно изменение ликвора - белково-клеточная диссоциация, обнаружение атипичных опухолевых клеток. Дифференциальную диагностику также проводят с учетом различной картины МРТ- и КТ-исследований.

Заключительный диагноз

Сочетанная травма. Осложненная ПСМТ, оскольчатый перелом тела L2-L3 позвонка со сдавлением спинного мозга. Ушиб спинного мозга. Глубокий нижний парапарез. Нарушение функции тазовых органов. Открытый перелом пяточной кости слева.

.01.2011 г. - Ламинэктомия L2-L4, транспедикулярная фиксация.

.01.2011 г. - ПХО открытого перелома левой стопы, ЧКДО левой стопы аппаратом Илизарова.

Принципы лечения

В раннем периоде ПСМТ решаются следующие задачи: предупреждение и лечение пролежней, контрактур, болей, атрофии мышц и прочих осложнений ПСМТ; лечение нарушений функции тазовых органов; создание максимально благоприятных условий для течения восстановительных процессов в спинном мозге. Больным показан постельный режим до 6-8 недель, наложение гипсового корсета, катетеризация мочевого пузыря, постановка очистительных клизм, обезболивающие препараты.