Онихомикозы

Онихомикозы - поражение ногтевой пластинки любым видом микромицета. По данным разных авторов, частота онихомикозов в популяции составляет от 2 до 14%. Однако истинная картина распространенности заболевания традиционно считается не менее 15-20% населения[1,4]. По данным А.Ю. Сергеева и соавторов [10], онихомикозы в структуре дерматологической патологии составляют 24%. Распространенность онихомикозов с возрастом возрастает (до 30% после 40 лет) [11], примерно в 2 раза за каждые 10 лет жизни, поэтому от человека старше 50 лет заразиться поверхностными микозами в несколько раз вероятнее, чем от молодого юноши или девушки. Это связано, прежде всего, с патологией сосудов, ожирением, остеоартропатиями стопы, а также с сахарным диабетом. Основным провоцирующим фактором являются травматические повреждения ногтей и кожи стопы, чаще всего при ношении тесной обуви. Онихомикозы на стопах встречаются в пять-семь раз чаще, чем на кистях. Все возбудители онихомикозов принято делить на 3 группы: дерматомицеты, дрожжеподобные грибы рода Candida и плесневые грибы. Роль многих грибов как возможных возбудителей онихомикоза в настоящее время до конца не установлена, однако не подлежит сомнению факт, что основным возбудителем онихомикозов являются дерматомицеты, на долю которых приходиться около 80-90% случаем онихомикоза [1,2,6].

Как правило, дерматофиты поражают вначале кожу стоп, а затем распространяются на ногти. Грибы проникают в ноготь 3 путями:

ü через подногтевую выемку или гипонихий из-под дистального края ногтевой пластинки;

ü через дорсальную часть ногтевой пластины;

ü через проксимальный ногтевой валик.

Чаще всего дерматомицеты внедряются в ноготь из-под дистального, то есть свободного края ногтевой пластинки, при этом основные патологические процессы происходят не в самой пластинке, а под ней, в ложе ногтя. Ногтевое ложе отвечает на внедрение гриба ускорением пролиферации, что приводит к образованию подногтевого кератоза. Утолщение рогового слоя у краев ногтевого слоя нарушает соединение ложа с собственно пластинкой, вследствие чего на ранних стадиях преобладают явления онихолизиса (отделение ногтевой пластинки от ложа ногтя) [12]. Из ногтевого ложа возбудители распространяются в проксимальном направлении. Проникая в пластинку ногтя, грибы вызывают ее медленное разрушение. Как правило, таким путем поражает пластинку ногтя T. rubrum. Немногие грибы способны проникать в ноготь непосредственно через ногтевую пластинку (через дорсальную часть). Это грибы, у которых наиболее выражена кератолитическая способность. К таким дерматомицетам относят T. mentagrophytes var. interdigitale, который значительно быстрее и сильнее разрушает ноготь, нежели чем T. rubrum. Грибы, проникающие в ногтевую пластинку через проксимальный ногтевой валик, попадая под него, оказываются в конечной части матрикса. Отсюда они проникают под пластинку ногтя, в ложе или остаются в матриксе, тем самым вызывая дистрофические изменения в ногтях.

Иной способ проникновения в матрикс и пластинку ногтя наблюдается при кандидозе ногтей. В этом случае сначала возникает воспаление проксимального валика - паронихия. Отек, утолщение и изменение формы валика приводят к тому, что кутикула отделяется от дорсальной поверхности пластинки. Следует отметить, что кандидозный онихомикоз чаще встречается на руках, чем на ногах.

Большинство плесневых грибов считаются непатогенными и неспособными самостоятельно вызывать онихомикозы, однако некоторые из них признаны самостоятельными возбудителями, которые по патогенности не уступают дерматофитам.

Внедрению грибов в область ногтя предшествуют повреждения или разрушение ограничивающих ее структур. К этим факторам относятся: механические травмы ногтей, химические факторы (постоянный контакт с водой, синтетическими моющими средствами, обезжиривающими средствами), ношение узкой и неправильной обуви (создание влажной и теплой среды, способствующей размножению и росту грибов), индивидуальные особенности потоотделения (при преобладании симпатической вегетативной нервной системы), различные деформации и анатомические особенности стопы, скорость отрастания ногтевых пластинок.

В российской дерматологии выделяют три формы онихомикоза (классификация разработана А.М. Ариевичем в 1967году):

ü нормотрофический

ü гипертрофический

ü онихолитический (атрофический)[12]

При нормотрофическом типе изменяется лишь окраска ногтей, ногтевая пластинка длительно сохраняет свою конфигурацию и толщину. Однако внутри самой пластинки появляются пятна и полосы, цвет которых варьируется от белого до охряно-желтого, постепенно весь ноготь меняет окраску, но при этом сохраняется его блеск и толщина. При гипертрофическом типе ноготь значительно утолщается за счет развития подногтевого кератоза, ноготь теряет блеск, становится тусклым, утолщается и деформируется, вплоть до образования онихогрифоза. При осмотре дистального края ногтевой пластинки отмечается своеобразная изъеденность. При этой форме онихомикоза стоп больные испытывают боль при ходьбе. Для онихолитического типа характерно довольно быстрое отделение ногтей от ногтевого ложа, при этом ноготь становится тусклым, имеет буровато-серую окраску. Обнаженный участок покрытрыхлыми гиперкератотическими наслоениями, проксимальная часть долго может оставаться без существенных изменений.