Методика оперативных вмешательств
Все операции выполняли под комбинированным эндотрахеальным наркозом. В зависимости от вида операции использовались различные варианты укладки больного на столе и доступов к сердцу:
А)При проведении изолированной ТМЛР, в положении больного на спине с приподнятым на уровне угла лопатки валиком и поворотом плоскости операционного стола на 300 вправо, выполнялась стандартная передне-боковая торакотомия в V или VI межреберье слева. Длина разреза не превышала 10-12 см. После отведения легкого с помощью влажных марлевых салфеток перикард вскрывали кпереди, либо кзади от диафрагмального нерва в зависимости от локализации зоны ишемии. С целью улучшения экспозиции ЛЖ и его верхушки на рассеченные края перикарда накладывали П-образные швы-держалки. Следующим этапом обязательно проводили ревизию пораженных КА с целью принятия окончательного решения о целесообразности выполнения ТМЛР и зонах реваскуляризации миокарда. Интраоперационно ни в одном случае не было внесено изменений в первоначальный план операции.
Изолированные операции ТМЛР выполняли на работающем сердце, без использования аппарата ИК.
Должная энергия воздействия СО2 лазера регулировалась между 20 и 30 Дж, а оптимальная длительность импульса - от 30 до 40 мс. Контроль величины и глубины лазерного воздействия осуществлялся предварительной пробой на плексигласовой пластине (для СО2 лазеров).
После расположения рукоятки манипулятора над поверхностью сердца подавали импульс, синхронизированный с ЭКГ пациента относительно зубца R. Пенетрация всей толщи миокарда при помощи 500 Вт СО2 лазера происходила за один импульс, что подтверждалось появлением пульсирующей струи крови из трансмиокардиального канала, а так же данными ЧП ЭхоКГ в виде пузырьков газа в полости ЛЖ. При этом нарушений ритма не возникало, а кровотечение из канала останавливалось самостоятельно или прижатием марлевым тупфером или салфеткой в течение 2 минут. После окончания операции перикард ушивали редкими швами. В плевральную полость устанавливался активный дренаж, и грудную клетку ушивали по стандартной методике.
Особенности операции с XeCl лазером заключались в том, что в эксимерном лазере для проведения импульса используется гибкое фиброволокно. Это позволило выполнить перфорации не только передней и переднебоковой стенок ЛЖ, но и МЖП, а так же задней стенки ЛЖ. В остальном операция не отличается по технике выполнения от таковой с использованием СО2 лазера. Исключение составляет техника укладки больного. При работе с эксимерным лазером достаточно укладки на спине с приподнятым на валике углом левой лопатки.
Б)При выполнении операции совместно с миниинвазивной реваскуляризацией миокарда, укладка больного на столе и доступ к сердцу определялся вариантом МИРМ (OPCAB либо MIDCAB), а процедуру ТМЛР выполняли после наложения маммаро- или аортокоронарных анастомозов. При этом техника лазерной реваскуляризации не отличалась от таковой при использовании лазера, как единственного метода реваскуляризации миокарда.
В)При выполнении ТМЛР в сочетании с АКШ с использованием ИК и фармакохолодовой кардиоплегии, процедуру выполняли после согревания больного и восстановления сердечного ритма, до введения протамина. В случае использования СО2 лазера, применяли синхронизацию лазера с ЭКГ пациента, для чего предварительно навязывали ритм с помощью электрокардиостимулятора. При применении XeCl лазера перфорации выполняли без синхронизации с ЭКГ. За исключением первых операций, ни в одном случае кровотечения из перфорационных отверстий не наблюдалось и не требовалось наложения гемостатических швов.