Ишемическая болезнь сердца
Сознание, речь, память и логичность мышления сохранены в полном объёме. Настроение ровное. Кожные, сухожильные и брюшные рефлексы соответствуют норме. Ширина зрачков при комнатном освещении одинакова (примерно 4 мм). Реакция зрачков на свет симметричная.
Парезы и параличи отсутствуют.
Предварительный диагноз
ИБС: стабильная стенокардия ФК III-IV. Кардиосклероз атеросклеротический, постинфарктный.
Гипертоническая болезнь II, риск ССО IV. ХСН IIб, ФК IV, с приступами сердечной астмы.
План лабораторно-инструментальных обследований
1. - Электрокардиографическое исследование
. - Общий анализ крови
. - Биохимический анализ крови
. - Общий анализ мочи
. - Эхокардиографическое исследование
. - Обзорная рентгенография органов грудной клетки.
Данные лабораторных и инструментальных методов исследования
ОАК (28.08.11г.)
Эритроциты - 4,0*1012/л
Гемоглобин - 122 г/л
Цв. Показатель - 0,9%
Тромбоциты - 275*109/л
Лейкоциты - 8,4*109/л
Палочкоядерные - 3%
Сегментоядерные - 35%
Лимфоциты - 51%
Эозинофилы - 4%
Моноциты - 7%
СОЭ - 6 мм/час
ОАМ (28.08.11 г.)
Цвет - с/ж
Прозрачность - слегка мутная
Уд.вес - 1014
Реакция - кислая
Белок - не обнаружен
Эпителий переходный - мало
Лейкоциты - 3-4 в п/з
Слизь - мало
Б/х исследование крови (28.08.11 г.)
Глюкоза - 3,7 ммоль/л
Мочевина - 6,8 ммоль/л
АсАТ - 78 ед/л
АлАТ - 102 ед/л
Креатинин - 0,074 ммоль/л
Амилаза - 7,7 ммоль/л
Холестерин общий - 6,4 ммоль/л
Нейтральные жиры и ТГ - 1,93 ммоль/л
α-липопротеиды - 0,99 ммоль/л
β-липопротеиды - 4,5 ммоль/л
Коэффициент атерогенности - 5,5
Эхокардиографическое исследование
Заключение: расширение правых и левых отделов сердца. Сократительная способность левого желудочка резко снижена. Недостаточность митрального клапана II степени. Нарушение диастолической функции левого желудочка.
Дата исследования 30.08.2011
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз острого коронарного синдрома следует проводить со следующими распространёнными заболеваниями.
Дифференциальный диагноз стабильной стенокардии с инфарктом миокарда
ЭКГ и анализ специфических ферментов-маркёров в крови позволяет исключить диагноз острого инфаркта миокарда ввиду отсутствия признаков: на ЭКГ - подъём сегмента ST, патологический зубец Q; анализ ферментов-маркёров инфаркта миокарда выявил отсутствие повышения в крови пациента креатинфосфокиназзы-MB, миоглобина, тропонина I и тропонинаT.
Дифференциальный диагноз стабильной стенокардии с прогрессирующей стенокардией
ЭКГ при нестабильной стенокардии характеризуется изменениями конечной части желудочкового комплекса: депрессия сегмента ST обнаруживается у 30% пациентов, инверсия зубца T - у 20%, преходящий подъём сегмента ST - у 5% пациентов, чего не было выявлено у исследуемого пациента.