Особенности лечения

Депрессивная фаза

Решающее значение для лечения депрессивной фазы БАР имеет понимание структуры депрессии, типа течения БАР в целом и состояние здоровья больного.

В отличие от лечения монополярной депрессии, при лечении биполярной депрессии антидепрессантами необходимо учитывать риск инверсии фазы, то есть перехода больного из депрессивного состояния в маниакальное или в смешанное, что может ухудшить состояние пациента и, что более важно, смешанные состояния очень опасны в плане суицида. Так, при монополярной депрессии трициклические антидепрессанты вызывают гипоманию или манию менее чем у 0,5 % больных. При биполярной депрессии, а особенно в структуре БАР типа инверсия фазы (переход в маниакальную фазу) в случае лечения имипрамином наступает приблизительно в 25 % случаев. Нужно отметить, что чаще всего манию вызывают необратимые ингибиторы МАО и трициклические антидепрессанты, а селективные ингибиторы обратного захвата серотонина вызывают инверсию фазы намного реже.

Антидепрессанты подбираются с учётом особенностей депрессии. При наличии симптомов классической меланхолической депрессии, при которой на первый план выходит тоска, целесообразно назначение сбалансированных антидепрессантов, занимающих промежуточное положение между стимулирующими и седативными, например таких, как пароксетин ,циталопрам , венлафаксин , флувоксамин и подобные им препараты. При их неэффективности в качестве препаратов второго ряда могут быть использованы кломипрамин и имипрамин .

Если на первый план выступает тревога и беспокойство, то предпочтительны антидепрессанты седативного действия: миртазапин , миансерин , тразодон , амитриптилин . Хотя антихолинергические эффекты (лекарства блокируют передачу информации ацетилхолина) трициклических антидепрессантов часто рассматривают как нежелательные, а у амитриптилина они особенно выражены, многие исследователи утверждают, что м-холинолитический эффект способствует быстрой редукции тревоги и нарушений сна. Особую группу депрессий составляют те разновидности, при которых одновременно присутствуют тревога и заторможенность: наилучший результат в лечении показал сертралин - он быстро купирует как тревожно-фобический компонент, так и тоску, хотя в самом начале терапии может усилить проявления тревоги, что иногда требует назначения транквилизаторов . При адинамической депрессии, когда на первый план выходят идеаторная и моторная заторможенность предпочтительны стимулирующие антидепрессанты: ингибиторы МАО , имипрамин , флуоксетин , моклобемид , милнаципран. Очень хорошие результаты при этом типе депрессии даётциталопрам, хотя его эффекты сбалансированные, а не стимулирующие. При депрессии с бредом оланзапин показал эффективность, сравнимую с комбинацией галоперидола и амитриптилина, причём даже несколько превосходил по числу чувствительных к терапии, а переносимость была куда выше.

Лечение антидепрессантами необходимо сочетать со стабилизаторами настроения - нормотимиками или атипичными антипсихотиками . Наиболее прогрессивнымявляется сочетание антидепрессантов с такими атипичными антипсихотиками, как оланзапин или кветиапин , поскольку эти препараты не только предотвращают инверсию фазы, но и сами обладают антидепрессивным действием. Кроме того, показано, что оланзапин позволяет преодолеть резистентность к серотонинергическим антидепрессантам: сейчас выпускается комбинированный препарат - оланзапин +флуоксетин - Symbyax. Хотя арипипразол нередко используется при биполярной депрессии, данные относительно возможности его применения в депрессивной фазе, как показывает систематизированный обзор, опубликованный в AnnalsofGeneneralPsychiatry в 2009 году, неоднозначны, по причине отмечавшейся в исследованиях плохой переносимости

Маниакальная фаза

Основную роль в лечении маниакальной фазы играют нормотимики (препараты лития , карбамазепин , вальпроевая кислота ). Ламотриджин , применяющийся в депрессивной фазе заболевания, не считается эффективным при лечении маниакального эпизода).Однако для быстрого устранения симптомов в некоторых случаях возникает необходимость в антипсихотиках, причём приоритет отдаётся атипичным: с применением классических антипсихотиков связан значительно больший риск не только депрессии и нейролептик-индуцированного дефицитарного синдрома, но и экстрапирамидных нарушений , к которым больные БАР особенно предрасположены - в особенности к поздней дискинезии , необратимому нарушению, приводящему к инвалидизации. Отмечается существенный риск возникновения экстрапирамидных расстройств и при использовании некоторых атипичных антипсихотиков в маниакальной фазе: зипрасидона , рисперидона и арипипразола, (а также при использовании кветиапина и арипипразола в депрессивной фазе - с применением последнего у пациентов, страдающих биполярным расстройством, связан риск преимущественно акатизии