Клиническая картина
Поражение сухожилий и изменения мышц играют ведущую роль в формировании стойких деформаций кистей: латеральное отклонение пальцев, деформации пальца типа «пуговичной петли» (сгибательная контрактура проксимального и переразгибание дистального межфаланговых суставов) или «шеи лебедя» (сгибательная контрактура дистального и переразгибание проксимального межфаланговых суставов). Эти деформации встречаются почти исключительно при ревматоидном артрите и определяют понятие «ревматоидная кисть». В области локтевых суставов могут обнаруживаться ревматоидные узелки. Наиболее часто они располагаются в области локтевого отростка и проксимальной части локтевой кости. Узелки обычно безболезненны, умеренно плотные, небольших размеров.
Артрит плюснефаланговых суставов почти постоянно встречается при ревматоидном артрите. Следствием стойкого артрита этих суставов являются молоточковидная деформация пальцев, подвывих головок плюсневых костей по направлению к подошве стоп, отклонение пальцев кнаружи. В результате этих изменений формируется плоскостопие, возникают болезненные «натоптыши», hallux valgus и бурсит в области I плюснефалангового сустава. Комплекс этих изменений принято называть «ревматоидной стопой». Часто наблюдается артрит голеностопных суставов, который может привести к варусной деформации стопы.
При поражении коленных суставов рано начинается атрофия четырехглавой мышцы бедра. У ряда больных явная деформация сустава может быть связана не с выпотом в его полость, а с утолщением периартикулярных тканей. Фиброзные изменения суставной капсулы, сухожилий мышц, прикрепляющихся в области коленного сустава, могут приводить к развитию сгибательных контрактур. Иногда синовиальная жидкость скапливается преимущественно в задних отделах сустава - развивается киста Бейкера, достигающая подчас больших размеров.
Нарушение подвижности и боли в тазобедренном суставе при ревматоидном артрите иногда связаны с асептическим некрозом головки бедренной кости, возникающим обычно на фоне длительного лечения кортикостероидами.
Относительно редко наблюдается артрит грудиноключичных и височно-нижнечелюстных суставов. Поражение суставов черпаловидных хрящей может приводить к охриплости голоса, а поражение сочленений слуховых косточек - к снижению слуха.
При ревматоидном артрите могут развиваться подвывихи суставов, сгибательные контрактуры, костный анкилоз (чаще в межзапястных, лучезапястных, реже в проксимальных межфаланговых суставах и суставах стоп).
Боль, ощущение скованности в шейном отделе позвоночника - частые жалобы больных ревматоидного артрита. Редкой особенностью поражения шейного отдела позвоночника при ревматоидном артрите является развитие подвывиха в атлантоосевом сочленении из-за размягчения и истончения поперечной связки атланта. Подвывихи других шейных позвонков (чаще CIII-CIV) могут приводить к травматизации спинного мозга, что проявляется в легких случаях лишь утомляемостью при ходьбе, парестезиями, а в выраженных - нарушениями чувствительности и двигательными расстройствами, вплоть до тетраплегии.
Полиневропатия - проявление васкулита сосудов, питающих периферические нервы. Характерно поражение дистальных отделов нервных стволов, чаще всего малоберцового нерва, с развитием нарушений чувствительности. Больных беспокоят онемение, жжение, зябкость в дистальных отделах конечностей. Отмечаются болезненность при пальпации не только пораженных суставов, но и тканей, расположенных в отдалении от них, снижение или повышение чувствительности в зоне поражения нервов. Реже возникают двигательные расстройства. Как правило, полиневропатия наблюдается у больных серопозитивным ревматоидным артритом одновременно с наличием подкожных ревматоидных белков.
Ревматоидный васкулит обусловливает возникновение точечных участков некроза, чаще всего в области ногтевого ложа (так называемый дигитальный артериит); безболезненных язв, локализующихся обычно на голени; эписклерита, микроинфарктов или кровоизлияний в бассейне легочных, церебральных, венечных или брыжеечных сосудов.
Поражение сердца при ревматоидном артрите проявляется чаще перикардитом и миокардитом, преимущественно гранулематозным, очаговым. Крайне редко могут формироваться пороки сердца (недостаточность митрального клапана или клапана аорты).