Показания к сочетанным операциям ТМЛР

Во всех сообщениях по ТМЛР выявлено значительное (в разных исследованиях от 71% до 90%) уменьшение стенокардии у этого тяжелейшего контингента ранее обреченных больных. Причем, это снижение, как свидетельствуют данные литературы, имеет тенденцию к дальнейшему улучшению [55, 89].

В большинстве сообщений констатируется 75%-ное улучшение стенокардии, по крайней мере, на 2 функциональных класса [55, 82, 118].

С апреля 1997 года по январь 2002 года в НЦ ССХ им. А. Н. Бакулева выполнено 165 операций ТМЛР самостоятельно, либо совместно с методами прямой реваскуляризации миокарда. Исходные показания к операциям указаны выше.

Как известно, первая операция ТМЛР выполнялась в сочетании с АКШ. Как только была доказана принципиальная возможность выполнения ТМЛР, и по мере того, как были сконструированы соответствующие лазерные установки, позволяющие обезопасить операции, ТМЛР стали применять в качестве изолированных процедур.

Как известно, наличие поражений в дистальных сегментах коронарных артерий не влияет на непосредственные результаты АКШ. Однако, в отдаленные сроки наличие дистальных сужений и диффузного поражения русла коронарных артерий существенно увеличивает число осложнений, количество случаев с возвратом стенокардии, заметно укорачивает сроки эффективного функционирования шунтов и, нередко, заканчивается фатально [94, 122, 168]. Как указывают H. Schaff и соавт. [171] наличие нешунтабельных коронарных артерий является наиболее значимым прогностическким признаком отдаленных осложнений и летальности после АКШ.

С другой стороны, с учетом современных представлений о механизмах эффективности ТМЛР, все больше авторов сходится во мнении, что несмотря на то, что у большинства больных с конечной стадией поражения коронарных артерий развиваются коллатерали, для эффективности ТМЛР очень важно, чтобы у больного был сохранен кровоток хотя бы по одной из главных коронарных артерий [131].

Выполнение интегрированных операций, предполагающих сочетание ТМЛР и АКШ, преследует 2 цели. Во-первых, эффективное функционирование микрососудистой сети и коллатералей, индуцированных ТМЛР, возможно только при наличии магистрального кровотока хотя бы по одной из главных коронарных артерий, чего можно достичь только с помощью АКШ. Во-вторых, при наличии хотя бы одного шунтабельного сосуда, очевидно, при отсутствии каких-либо противопоказаний, его целесообразно шунтировать. J. Vincent и соавт. [191] сочетали ТМЛР с АКШ в 48% случаев, A. Diegeler и соавт. [52] - у 42,8% пациентов. Согласно S. Burns и соавт. [39], представивших суммарный опыт проведения ТМЛР в 21 центре Европы и Азии у 967 пациентов, частота сочетания ТМЛР с АКШ в целом на все центры составила 32%. T. Krabatsch и соавт. [110] также отдает предпочтение шунтированию всех шунтабельных коронарных артерий, сочетая АКШ с ТМЛР в зонах нешунтабельных коронарных артерий. Они выполнили 17 таких операций с нулевой летальностью.

Как показали результаты изучения факторов риска летальности по данным 132 изолированных операций ТМЛР, выполненных с помощью СО2 лазера, у больных с хорошим коронарным кровотоком хотя бы в зоне одной коронарной артерии или бассейне коронарной артерии с хотя бы одним проходимым шунтом после ранее выполненной АКШ, имеется значительно меньший риск интраоперационной и отдаленной летальности [38].

По данным ряда авторов [28, 88, 150] периоперационная летальность на ранних этапах использования ТМЛР составляла 10 - 20%, что было обусловлено не строгим отбором пациентов: не учитывалась возможность прямой реваскуляризации КА, не отсеивались больные с нестабильной стенокардией. Мы на первые 10 операций потеряли двух больных (20%).

Учитывая все вышесказанное, требуется строгий отбор больных на изолированную ТМЛР, необходимо учитывать возможность шунтирования КА, пригодных для этого.