Интраоперационные осложнения

Повреждение уретры в виде слущивания её слизистого (а иногда и подслизистого) слоя возникает вследствие насильственного проведения резектоскопа чрезмерно большого диаметра. Травмирует уретру изолирующий наконечник тубуса резектоскопа, имеющий больший диаметр, чем обтуратор. Предварительное бужирование уретры или уретротомия по Otis, а также применение атравматичного или лучше оптического обтуратора в сочетании с достаточной обработкой уретры и тубуса гелем являются профилактикой данного осложнения.

Перфорация уретры возникает также вследствие насильственного проведения тубуса резектоскопа и несоблюдении правила “о выпрямлении уретры” при проведении через нее ригидного инструмента (опускание полового члена при прохождении проксимальных отделов уретры). Дистально от семенного бугорка подобные перфорации обычно возникают в бульбозном отделе уретры на 6 часах условного циферблата; проксимальнее от семенного бугорка перфорация уретры часто сочетается с перфорацией простаты и может располагаться дорсально, вентрально и латерально от оси уретры (см. приложение № 21). При дистолъной перфорации возможны несколько вариантов ведения больного:

а) обнаружение “на глаз” просвета истинной уретры, проведение резектоскопа в мочевой пузырь (под контролем пальца в rectum) и выполнение ТУР простаты;

б) проведение в мочевой пузырь катетера Tiemann (с клювом) и отсрочка операции;

в) при невозможности проведения вышеперечисленных мероприятий - троакарная или открытая эпицистостомия.

При проксимальной перфорации необходимо найти “на глаз” просвет истинной уретры и выполнить ТУР простаты, при этом перфорации простаты должны быть ликвидированы в процессе ТУР. Отказ от выполнения вмешательства даже при дренированном мочевом пузыре чреват развитием кровотечения из перфорированной простаты. Профилактика перфораций такая же, как и профилактика поверхностных повреждений уретры.

Перфорация капсулы простаты может быть закрытой и открытой и возникает при чрезмерно глубоком погружении режущей петли в ткань и недостаточной ориентации хирурга в процессе ТУР.

Закрытая перфорация капсулы характеризуется появлением в поле зрения островков жировой клетчатки между отдельными пучками рассеченных мышечных волокон малинового цвета. Подобные перфорации чаще всего встречаются у начинающих хирургов в области шейки мочевого пузыря и в проксимальном отделе простатической уретры (5-7 часов условного циферблата). Необходимо знать, что в области закрытой перфорации дальнейшая резекция запрещена.

Если ТУР проводится на фоне низкого давления ирригационной жидкости (цистостома, троакар Reuter, резектоскоп Iglesias или их сочетание), то опытный хирург может продолжить ТУР. В других ситуациях, во избежании значительных экстравазаций, операцию необходимо отложить.

Открытая перфорация имеет большее клиническое значение, так как открывается прямой доступ ирригационной жидкости в парапростатическое или паравезикальное пространство с развитием (при несвоевременном выявлении) “водной интоксикации организма" (т. н. “ТУР - синдрома”). Чаще всего открытая перфорация встречается в латеральных зонах пузырно-простатического соединения (см. приложение № 22). В поле зрения видно отверстие, образованное мышцами мочевого пузыря и капсулой (тканями) простаты. Клинически открытая перфорация проявляется увеличением нижней половины живота и симптомами раздражения брюшины. Подобные осложнения чаще всего требуют открытой хирургической ревизии и коррекции в сочетании с профилактическим лечением “ТУР - синдрома”.

Эрекция полового члена - довольно частое явление при трансуретральных манипуляциях, которое в ряде случаев можно расценивать как интраоперационное осложнение. Во-первых, эрегированный член препятствует необходимому свободному круговому движению резектоскопа и, во-вторых, длины обычного инструмента может не хватить для удаления проксимальных отделов ДГП. В подобных ситуациях целесообразно выпустить жидкость из мочевого пузыря, обернуть половой член салфетками, смоченными холодным раствором, инфильтрировать корень полового члена местными анестетиками или использовать резектоскоп с увеличенной длиной. Если это не помогает, то, по показаниям, интракавернозно вводят адреналин (0,05-0,1 мл 0,1% раствора адреналина, разведенного в 20 мл физиологического раствора). Возможно также выполнение резекции простаты через промежностную уретростомию.